Il piede piatto nel bambino
Questo articolo tratta in maniera approfondita la patologia del Piede Piatto Pronato nell’infanzia e la sua evoluzione clinica esaminando un’ampia casistica in materia affrontata dal Dott. Andrea Scala all’interno della sua intensa attività professionale. Il video sopra mostra un piccolo paziente che, dopo aver fatto alcuni palleggi, mostra la minuta incisione dell’intervento chirurgico.
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I pazienti affetti da piede valgo pronato che vengono visitati dallo specialista ortopedico prima di venire sottoposti ad intervento correttivo mediante endortesi, devono avere determinate caratteristiche. La Società Europea della Caviglia e del Piede ha stabilito che il piede da operare deve essere valgo, pronato, flessibile e presentare sintomi precisi. La deformità deve essere correggibile ed i sintomi sono dolore,facile affaticabilità. Questi sintomi generalmente portano all’abbandono dell’attività ginnica e sportiva. La tipologia di piede che non deve essere preso in considerazione è il piede valgo pronato rigido e il piede valgo pronato iperlasso.
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La foto mostra l’aspetto caratteristico del bambino che viene portato a visita specialistica dal ortopedico. L’arco mediale del piede cede verso l’interno, il calcagno è deviato lateralmente (valgo), il ginocchio è ruotato verso l’interno. Spesso, il valgismo del piede aumenta il valgismo del ginocchio. La radiografia in alto mostra lo spostamento verso l’interno dell’astragalo. La radiografia in basso mostra la deviazione verso il suolo dell’astragalo e il cedimento dell’arco plantare.
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Chi seleziona i pazienti da portare in visita specialistica ortopedica? Innanzitutto la famiglia che per prima nota i sintomi del paziente. Il medico di base ed il pediatra confermano l’osservazione dei problemi di deviazione del piede e della deambulazione e generalmente impostano un trattamento correttivo costituito da: prescrizione di ortesi plantare, effettuazione di una specifica fisioterapia. Si fa notare che questo trattamento non corregge la deformità, ma ha l’obbiettivo di limitare l’aggravamento della malattia. Il corretto approccio prevede il protrarsi del trattamento con plantare e fisioterapia per diversi anni. Per questa ragione, arriva alla osservazione dello specialista ortopedico un ristretto numero di pazienti e cioè tutti i bambini che hanno visto aggravare la loro deformità nonostante il trattamento intrapreso.
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Quali sono gli obiettivi della correzione chirurgica del piede valgo pronato dell’infanzia?
Sono sostanzialmente due:
– ristabilire i normali rapporti anatomici del piede, della caviglia e molto spesso dell’arto inferiore nel suo insieme
– prevenire i danni che comporta l’evoluzione della storia naturale di questa deformità
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La foto di sinistra mostra il piede sinistro del paziente prima dell’intervento correttivo. La foto di destra mostra il piede sinistro dopo l’intervento. Il piede operato è in asse e non più deviato verso l’esterno. E’ assente il crollo dell’arco del piede verso l’interno. L’arto inferiore non è più ruotato verso l’interno.
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Il video mostra una visione anteriore del paziente prima dell’intervento. Il paziente corregge attivamente la pronazione del piede e solleva l’arco interno del piede. Si nota che tutto l’arto inferiore ruota verso l’esterno e diminuisce il valgismo del ginocchio.
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Il video mostra una visione posteriore del paziente prima dell’intervento. Il paziente corregge attivamente la deviazione in valgismo del calcagno e la pronazione del piede. L’arco interno del piede viene sollevato. Si nota che tutto l’arto inferiore ruota verso l’esterno e diminuisce il valgismo del ginocchio.
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Si deve a grandi chirurghi del passato l’idea che un impianto adeguatamente disposto tra astragalo e calcagno corregge le alterazioni proprie della deformità senza bloccare la articolazione maggiormente coinvolta: la sottoastragalica. Questo impianto si definisce “artrorisi”. Modernamente, è meglio nota col nome di “endortesi”.
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I vantaggi dell’intervento di’artrorisi (endortesi) sono:
– arriva ad ottenere una importante correzione, ben mantenuta nel tempo
– ottiene la correzione mediante una tecnica “mini-invasiva”
– ottiene la correzione con rischi chirurgici molto limitati
Le indicazioni chirurgiche debbono essere scrupolosamente mirate.
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La valutazione dei risultati dell’intervento correttivo dei pazienti affetti da piede valgo pronato si basa su una valutazione clinica obiettiva:
– correzione della deviazione del calcagno
– miglioramento dell’impronta plantare
– correzione dell’anatomia del piede radiologicamente evidente
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Nella valutazione dei risultati dell’intervento correttivo sono molto importanti anche i dati clinici che forniscono i bambini operati (valutazione soggettiva):
– miglioramento del dolore a carico del piede (spesso esteso alla gamba e al ginocchio)
– diminuzione dell’affaticabilità
– ripresa dell’attività ginnica e sportiva
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La foto di sin. mostra le differenze tra il piede sin. operato e quello dx da operare (si fa notare che la correzione si estende a tutto l’arto inferiore sin.)
La foto di dx mostra la differenza tra l’impronta plantare del piede sin. operato e quella dx del piede da operare.
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La foto di sinistra mostra le differenze tra il piede destro operato e quello sinistro da operare.
La foto di destra mostra la differenza tra l’impronta plantare del piede destro operato e quella sinistra del piede da operare.
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La foto di sinistra mostra le differenze tra il piede sinistro operato e quello destro da operare.
La foto di destra mostra la differenza tra l’impronta plantare del piede sinistro operato e quella destra del piede da operare.
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La foto di sinistra mostra il quadro pre-operatorio di un bambino.
La foto di destra mostra che la correzione dei piedi del bambino divenuto adolescente si mantiene perfettamente a distanza di tempo.
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Il video mostra un bambino operato ad entrambi i piedi che gioca normalmente a calcio.
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La radiografia a sinistra mostra il piede pronato visto di lato. Si nota l’assenza dell’arco interno del piede. Tutte le ossa del piede appoggiano al suolo.
Nella radiografia di destra, eseguita dopo l’intervento di endortesi, si nota l’impianto tra astragalo e calcagno. Si osserva la forma dell’arco interno del piede, le ossa del piede non sono più appoggiate al suolo.
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La radiografia a sinistra mostra il piede pronato visto di lato. Si nota l’assenza dell’arco interno del piede. L’astragalo è orientato verso il suolo. La linea che attraversa l’astragalo e la linea centrata sul 1° metatarso formano un angolo. Tutte le ossa del piede appoggiano al suolo.
Nella radiografia di destra, eseguita dopo l’intervento di endortesi, si nota l’impianto tra astragalo e calcagno. Si osserva la forma dell’arco interno del piede, le ossa del piede non sono più appoggiate al suolo. La linea che attraversa l’astragalo e la linea centrata sul 1° metatarso formano una retta.
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La radiografia a sinistra mostra il piede inquadrato dall’alto. Si nota che la testa dell’astragalo è spostata internamente e non è coperta dallo scafoide tarsale. La radiografia di destra mostra che dopo l’intervento di endortesi e di ricostruzione della capsula interna la testa dell’astragalo ha ristabilito la posizione corretta. La foto mostra il sensibile miglioramento dell’impronta plantare.
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La radiografia a sinistra mostra i due piedi del paziente inquadrati dall’alto. Si nota che la testa dell’astragalo del piede sin è spostata internamente e non è coperta dallo scafoide tarsale.
Il piede di dx operato mostra che dopo l’intervento di endortesi e di ricostruzione della capsula interna la testa dell’astragalo ha ristabilito la posizione corretta. Gli angoli tracciati in corrispondenza dell’articolazione malata e di quella sana mostrano il ripristino dei normali rapporti articolari al livello del piede destro operato. La foto mostra il sensibile miglioramento dell’impronta plantare.
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La radiografia di sinistra mostra la caviglia e il piede inquadrato anteriormente. Accanto al calcagno vi sono due reperi metallici, che contribuiscono ad inscrivere il retro piede in un quadrilatero. Questa proiezione radiologica (che si definisce “Meary”) fornisce una esatta posizione dell’asse del retropiede. In questo caso il retropiede è deviato in valgo. Si noti che il calcagno è spostato al di sotto del malleolo peroneale. La radiografia di destra, eseguito dopo l’intervento di endortesi, mostra che il quadrilatero in cui si inscrive il retropiede è perfettamente in asse.
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La radiografia di sin mostra la proiezione di Meary del piede destro operato mediante endortesi. Si nota che il retropiede è in asse e che l’angolo di valgismo calcaneale è normale. Nella medesima radiografia si vede il piede sinistro in attesa di intervento. Si nota l’aumento dell’angolo del valgismo calcaneale. La foto mostra il sensibile miglioramento dell’impronta plantare del piede dx operato di endortesi.
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Un corretto studio radiografico è di fondamentale importanza nella verifica oggettiva dei risultati ottenuti mediante l’endortesi calcaneale. La radiografia di entrambi gli arti sottocarico sarebbe la radiografia di elezione per dimostrare che la correzione del piede sortisce favorevoli ripercussioni a tutto l’arto inferiore. La radiografia di sinistra mostra il drastico miglioramento dell’asse dell’arto inferiore destro operato di endortesi rispetto all’arto inferiore sinistro in attesa dell’intervento. La radiografia di destra mostra che anche l’arto inferiore sinistro dopo l’intervento si allinea perfettamente.
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Le due fotografie mostrano una grave forma di piede piatto valgo pronato nell’adulto oramai non più correggibile. Nella visione anteriore si nota il crollo al suolo dell’arco interno del piede. La visione posteriore mostra la grave deviazione in valgo del calcagno e lo spostamento verso l’interno delle ossa del piede.
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Questo schema riassume la storia naturale del piede valgo pronato che non viene sottoposto a trattamento. Con l’aumentare dell’età si registra il deterioramento della propriocezione, una diminuzione della potenza muscolare e della elasticità dei tendini. Nell’infanzia,il tessuto osseo è un abbozzo cartilagineo e come tale è facilmente plasmabile dall’intervento di endortesi. Dopo che il piede è stato corretto dall’intervento, l’abbozzo cartilagineo prosegue il resto dell’accrescimento e perviene alla maturazione in posizione permanentemente corretta. Dopo la maturità scheletrica non è più possibile la correzione sfruttando la plasmabilità dell’osso.
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Le due fotografie mostrano un altro grave caso di piede piatto valgo pronato nell’adulto oramai non più correggibile. Nella visione anteriore si nota il crollo al suolo dell’arco interno del piede. La visione posteriore mostra la grave deviazione in valgo del calcagno e lo spostamento verso l’interno delle ossa del piede.
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La radiografia di Meary del medesimo caso mostra il grave spostamento in valgo del calcagno (che si presenta al di sotto del perone) La foto mostra il grave piattismo dell’impronta plantare.
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La radiografia di sinistra mostra la deviazione verso il suolo dell’astragalo.
La radiografia di destra mostra la lussazione quasi completa dell’astragalo verso l’interno.
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Di fronte a casi di crescente gravità vi sono differenti opzioni chirurgiche:
– artrorisi nell’adulto + capsuloplastiche e ritensione mediale
– osteotomia del calcagno
– osteotomia del calcagno + capsuloplastiche e ritensione mediale
– osteotomia del calcagno + artrorisi + capsuloplastiche e ritensione mediale
– artrodesi della sottoastragalica- artrodesi della sottoastragalica + astragaloscafoidea
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Lo schema mostra la correzione ottenuta mediante intervento di artrorisi (endortesi) nell’ adulto in cui è stata eseguita, in aggiunta, una tecnica di capsuloplastica mediale. Sulle radiografie presentate si nota il miglioramento degli assi anatomici ottenuti dopo l’intervento correttivo.
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Le radiografie raccolte in questa diapositiva mostrano la correzione del piede valgo pronato dell’adulto mediante osteotomia calcaneale. Si nota la vite usata per la fissazione dell’osteotomia del calcagno.
– Le radiografie di sinistra mostrano la correzione del valgismo calcaneale e della protrusione mediale dell’astragalo nella proiezione di Meary.
– Le radiografie di destra mostrano la correzione della sublussazione mediale dell’astragalo e la correzione degli assi anatomici.
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La radiografia mostra un caso di correzione di piede valgo pronato dell’adulto mediante osteotomia calcaneale a cui si è aggiunta la ritensione dell’apparato capsulo-tendineo mediale. Dopo l’intervento si nota :
– l’astragalo non è più orientato verso il suolo
– l’arco interno del piede si è nuovamente formato
– la posizione delle viti nel calcagno
– la posizione dell’ancoretta per la capsulo-plastica mediale, posizionata nello scafoide tarsale.
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La diapositiva mostra un altro caso di correzione di piede valgo pronato dell’adulto mediante osteotomia calcaneale a cui si è aggiunta la ritensione dell’apparato capsulo-tendineo mediale.
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La diapositiva mostra un altro caso di correzione di piede valgo pronato dell’adulto mediante osteotomia calcaneale a cui si è aggiunta la ritensione dell’apparato capsulo-tendineo mediale. Le radiografie del piede destro operato (proiezione di Meary e proiezione dorso-plantare a15°) mostrano la perfetta correzione ottenuta chirurgicamente.
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L’entità della correzione viene confermata dalla radiografia dei due arti sotto carico, che è, in linea teorica, la più attendibile.
– La radiografia pre-operatoria mostra la intra-rotazione dell’arto inferiore destro, confermata dalla convergenza della rotula e la pronazione del piede destro.
– La radiografia post-operatoria, a seguito dell’intervento di osteotomia calcaneale a cui si è aggiunta la ritensione dell’apparato capsulo-tendineo mediale, mostra che l’arto inferiore destro non è più intra-rotato e la rotula è perfettamente centrata.
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La radiografia di sinistra mostra un caso molto grave di piede valgo pronato dell’adulto in cui l’arco mediale del piede è completamente crollato al suolo. Nei casi come questo, in cui non vi è alcuna possibilità di ricondurre l’astragalo nella sua sede naturale e di ricostruire l’arco del piede, mantenendo il movimento delle articolazioni del piede. Si è costretti a bloccare l’articolazione della sottoastragalica mediante l’artrodesi, fissata con due viti e innesto osseo. La radiografia post operatoria che vediamo a destra mostra la consolidazione dell’artrodesi della sottoastragalica fissata con due viti. Si nota che l’arco interno del piede è stato perfettamente ricostruito.
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La radiografia pre-operatoria, in proiezione anteriore, del medesimo caso mostra la caduta dell’astragalo verso l’interno e verso il suolo. Si nota che il calcagno è talmente spostato verso l’esterno che viene a crearsi un contatto con il malleolo peroneale. La radiografia post-operatoria mostra che l’astragalo non cade più verso l’interno e verso il suolo. All’interno del calcagno si osservano le viti utilizzate per l’artrodesi. Il calcagno è talmente allineato dopo l’intervento che non vi è più contatto con il malleolo peroneale. Il malleolo peroneale mostra i segni del contatto col calcagno protrattosi per anni. Si sottolinea che l’articolazione della caviglia non viene coinvolta dall’intervento e rimane perfettamente integra e mobile. Ciò consente una deambulazione normale.
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La radiografia di sinistra in alto mostra un caso molto grave di piede valgo pronato dell’adulto in cui l’arco mediale del piede è completamente crollato al suolo. Si nota che l’astragalo è completamente spostato verso il suolo e presenta la lussazione astragalo-scafoidea. Nei casi come questo, si può riuscire a ricondurre l’astragalo nella sua sede naturale e a ricostruire l’arco del piede, ma si è costretti a procedere all’artrodesi della sottoastragalica e dell’astragalo-scafoidea. Si blocca l’articolazione della sottoastragalica e dell’astragalo-scafoidea mediante l’artrodesi, fissata con due viti e innesto osseo. Si sottolinea che l’articolazione della caviglia non viene coinvolta dall’intervento e rimane perfettamente integra e mobile. Ciò consente una deambulazione normale.
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In conclusione, si può affermare che la correzione chirurgica del piede valgo pronato dell’infanzia mediante endortesi è un intervento efficace nel correggere questa particolare deformità del piede. L’intervento di endortesi favorisce il ritorno all’attività ginnico-sportiva. L’intervento è utile nel prevenire la strutturazione delle deformità e l’evoluzione verso le gravi forme di piede valgo pronato dell’adulto, non più correggibili.
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