La protesi di caviglia è meno praticata rispetto a quella dell’anca e del ginocchio. Al paziente va garantito il rispetto dell’anatomia e la stabilità dell’impianto. Impiantare la protesi e basta porta all’insuccesso. La protesi sopravvive solo in una caviglia la cui struttura è corretta e re-allineata.
La protesi è la sostituzione dell’articolazione compromessa da una frattura o dal reumatismo. Perché anca e ginocchio sono entrate nella routine?
Si impiantano più di 100.000 protesi di anca e di ginocchio ogni anno in Italia. La protesi dell’anca e del ginocchio hanno dominato il campo della ricostruzione articolare dell’adulto negli ultimi 40 anni. Il motivo del successo di queste protesi è che gli ingegneri e i medici hanno copiato la natura. Queste due articolazioni sono le più voluminose dell’organismo. Le interfacce tra impianto protesico e l’osso del corpo umano sono relativamente grandi e larghe, consentendo di distribuire il peso del paziente su aree estese. Ciò ha portato a una buona sopravvivenza a lungo termine degli impianti.
La protesi della caviglia non è altrettanto diffusa. Come si spiega?
Si deve ricordare che alcune tra le prime protesi di caviglia erano realizzate con design sbagliato. I materiali non erano bio-compatibili. Alcuni modelli prevedevano l’uso di cemento per osso. Le protesi erano di grandi dimensioni e addirittura erano cementate come le protesi d’anca. La protesi di caviglia AGILITY è un buon esempio di quanto fosse sbagliato l’approccio degli ortopedici in USA. Eppure è stata impiantata per decenni. In definitiva si facevano poche operazioni di protesi di caviglia e i fallimenti delle prime protesi di caviglia erano molto comuni. Nella classe medica si è consolidata l’idea che la protesi di caviglia fosse difficile o impossibile da realizzare.
Fallimento della protesi AGILITY. La componente tibiale è molto grande. Il disegno dell’astragalo non è anatomico. Lo spazio preso dal polietilene fisso è enorme.
La protesi di caviglia si sta oggi diffondendo nel panorama ortopedico. Quali sono le differenze con la protesi d’anca e la protesi di ginocchio?
30 anni fa i risultati dei primi tentativi di realizzare la caviglia furono scarsi perché si cercava di applicare in questa articolazione i medesimi principi che avevano avuto tanto successo nell’anca e nel ginocchio. Modernamente invece si tiene conto che la protesi di caviglia deve avere un’area di contatto molto più piccola tra le componenti e l’osso. Il disegno della protesi di caviglia deve essere in grado di rendere tollerabili le alte pressioni e le forze di taglio all’interfaccia tra metallo e polietilene.
Occorre sottolineare che le forze di carico che si esercitano sulla caviglia sono enormi, mentre l’area di contatto tra le componenti metalliche della protesi e l’osso del paziente è molto ridotta. Questo grande stress si verifica specialmente sull’astragalo, ove si applicano forze elevate sull’osso spugnoso. Il cedimento dell’impianto nell’osso non è raro. Inoltre, queste forti forze di taglio sono probabilmente il motivo principale per cui il cemento ha funzionato così male negli impianti in passato. I design moderni si basano su innovative leghe metalliche e su superfici che favoriscono la crescita ossea per stabilizzare gli impianti. La necessità di un’integrazione ossea viene favorita dal precoce carico post-operatorio.
Vi sono ulteriori elementi che rendono più difficile da eseguire la protesi di caviglia?
La caviglia non può essere esposta dal chirurgo in modo tanto evidente di quanto accade con l’anca e con il ginocchio, nell’intervento di sostituzione. Durante l’intervento di protesi di anca la testa del femore viene estratta dall’articolazione. Il chirurgo può esplorare l’articolazione in tutta la sua circonferenza. Durante la protesi di ginocchio la rotula viene spostata ed il ginocchio rimane completamente esposto (tranne la parte posteriore). Questo consente ai chirurghi di operare con la massima visibilità delle parti anatomiche. La protesi di caviglia si impianta in una parte anatomica di dimensioni molto ridotte, con visibilità parziale. Lo specialista deve avere ben presente dove si trovano le arterie, le vene, i nervi, poiché non li può osservare direttamente. A differenza dell’anca e del ginocchio, ci sono 10 muscoli che attraversano la caviglia e vi sono molte altre articolazioni nelle immediate vicinanze. Uno squilibrio delle forze muscolari o una deformità in una di queste articolazioni vicine influenza direttamente la funzione della caviglia sostituita. Un chirurgo alle prime armi si trova alle volte nell’incapacità di riconoscere e correggere gli squilibri muscolari o osteo-articolari della caviglia e del piede. Questo rimane un fattore importante nei tassi di fallimento dei tentativi di protesi della caviglia. Anche quando il chirurgo impianta una protesi della caviglia ben eseguita, se questa viene posizionata sopra un piede con un collasso mediale della colonna (valgo e pronato) o una deviazione in inversione posteriore (varismo) del piede la conseguenza è certamente un fallimento. Ottenere una protesi della caviglia mobile come la caviglia normale, stabile e non dolorosa è una operazione straordinariamente impegnativa.
L’allineamento delle ossa della caviglia è importante nella sopravvivenza della protesi della caviglia?
Prima dell’intervento di protesi della caviglia occorre valutare se sono presenti deviazione dello scheletro della tibia e dei malleoli. Dopo le fratture i malleoli e la tibia si presentano spostati. Dopo anni di reumatismo l’artrosi degenerativa ha alterato l’orientamento della caviglia. Prima di realizzare un impianto è importante misurare molto bene gli angoli delle deformità presenti, esattamente come fa un ingegnere. Lo scopo della protesi di caviglia è di realizzare un impianto che sia allineato all’asse della gamba e che la superficie articolare sia parallela al suolo.
Osteotomia delle ossa della caviglia deformata in varismo e successivo impianto della protesi.
I sistemi di allineamento che vengono forniti dalla case farmaceutiche sono talmente precisi che consentono di correggere alcuni disassiamenti durante l’operazione di protesi della caviglia.
Nei casi in cui l’arto abbia subito deviazioni angolari che eccedono i 12° – 15° gradi in antero-posteriore o in latero-mediale è più opportuno procedere PRIMA all’allineamento dell’arto e DOPO all’impianto della protesi di ginocchio. Il caso descritto nelle seguenti FIGURE 3, 4, 5, dimostrano che quando non si corregge la deformità della caviglia, l’impianto della protesi va incontro ad un fallimento.
Grave artrosi della caviglia.
La geometria dimostra che la caviglia è deviata in varismo (all’interno).
La geometria dimostra che la protesi non è al centro della articolazione (è all’esterno) ed è impiantata in in varismo (all’interno).
Occorre eseguire altre osteotomie della caviglia e del piede durante l’intervento di protesi di caviglia?
Nel corso dell’intervento di protesi della caviglia si possono incontrare deviazioni dell’asse anatomico o meccanico. Il piede può essere orientato verso l’interno (varismo) oppure verso l’esterno (valgismo). Queste deformità non si possono lasciare invariate. La superficie articolare della protesi della caviglia deve essere assolutamente parallela al suolo e ortogonale all’asse di carico della gamba.
Allo scopo di garantire la superficie parallela si praticano opportune sezioni delle ossa tarsali (calcagno). Oppure possono essere coinvolte le ossa della caviglia (tibia oppure perone). Il carico e la deambulazione dopo interventi tanto complessi vengono necessariamente ritardati.
Durante l’intervento di potesi di caviglia vengono interessati anche i legamenti o i tendini?
Nel corso dell’intervento di protesi di caviglia si debbono affrontare i quadri di instabilità o di lassità della caviglia pre-esistenti all’intervento. Occorre considerare che i legamenti sono strutture fondamentali nell’assicurare la stabilità della caviglia. Il legamento interno è molto robusto (legamento deltoideo) si inserisce sul malleolo tibiale e impedisce al piede di dirigersi lateralmente. I legamenti laterali si inseriscono sul perone e impediscono al calcagno e al piede di dirigersi esternamente senza vincoli. Nei casi di lesione dei legamenti che pregiudicano la riuscita dell’intervento di protesi di caviglia occorre senz’altro procedere alla ricostruzione dei legamenti.
La stabilità dei legamenti ed il corretto scorrimento dei tendini nelle loro guaine è molto importante.
Quando si eseguono osteotomie la ripresa del carico viene ritardata?
La ripresa del carico e della deambulazione viene ritardata dal le osteotomie. Alle volte dopo l’osteotomia, si deve ricorrerre alla immobilizzazione per tre – quattro settimane. L’esecuzione delle osteotomie dovrebbe essere ristretta alla correzione delle deviazioni angolari della tibia e dei malleoli. Nella normale pratica chirurgica non dovrebbe essere necessario il taglio del perone per praticare la sostituzione protesica. L’osteotomia del perone indebolisce un elemento fondamentale per la struttura anatomica della caviglia. Inoltre poiché sul perone si inseriscono i legamenti del compartimento laterale della caviglia si capisce come mai il taglio del perone mette a repentaglio la stabilità della caviglia. Per questi motivi bisognerebbe evitare il taglio del perone che prevede il taglio dei legamenti e la sezione del retinacolo che trattiene i tendini peronieri dietro il malleolo peroneale.
La radiografia mostra il taglio del perone. La protesi di caviglia potrebbe andare incontro a fallimento a causa di questa instabilità.
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Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. I trattamenti per cui è specializzato sono:
Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton
Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA. Prenota una visita specialistica al numero +39 335 766 2164 o invia una mail all’indirizzo info@footsurgery.it.
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