Alcune protesi di caviglia diventano rigide. Succede in pochi casi, ma sono difficili da curare. La prevenzione mediante la mobilizzazione precoce è un approccio sensibile ed efficace.

La chirurgia protesica è sempre più diffusa. Ogni anno in Italia si effettuano circa 70.000 protesi di anca, circa 65.000 protesi di ginocchio. La chirurgia protesica rimuove il blocco articolare  e il dolore articolare conseguenti alla degenerazione artrosica. L’intervento chirurgico prevede la resezione di osso malato o danneggiato. Si impiantano quindi  protesi in metallo e polietilene.

L’impianto di protesi di caviglia è un’operazione sempre più conosciuta e diffusa. È avviata a ripercorrere la via percorsa dalla protesi di anca e dalla protesi di ginocchio. In Italia si eseguono circa 1.000 protesi di caviglia ogni anno.

La rigidità articolare dopo la protesi di caviglia

Le percentuali di successo per l’operazione sono molto elevate, con conseguente sostanziale ripristino della funzionalità e riduzione del dolore e della mobilità associata. Tuttavia, anche se con la chirurgia protesica si osserva un tasso di successo molto alto si riscontrano casi di rigidità articolare dopo l’impianto della protesi.

Questa patologia è stata molto studiata nella protesi di ginocchio ed è stato visto che circa il 3-10% degli individui sviluppa fibrosi sotto forma di artrofibrosi post-intervento. Questo fenomeno era stato individuato e studiato anche nei casi di rigidità articolare dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore. Questa condizione clinica si definisce artrofibriosi.

La artrofibrosi o rigidità articolare della caviglia dopo la protesi

Occorre ricordare che la caviglia con artrosi post-traumatica si presenta già rigida e dolorosa al momento dell’intervento. La caviglia normale è solidamente collegata da legamenti che ne assicurano la stabilità nel movimento.

Se una caviglia viene fratturata o lussata, subisce lo spostamento delle ossa e delle articolazioni.

Al contempo, però, la caviglia infortunata subisce anche la rottura dei legamenti, l’apertura della capsula articolare e la lacerazione delle vene (e delle arterie).

 Il versamento del sangue forma un vasto ematoma.

Il sangue invade anche il cuscinetto adiposo peri-articolare. La natura ha posto intorno alle articolazioni un cuscinetto di grasso (cuscinetto fibro-adiposo) che costituisce una protezione.  La componente reticolare e fibrosa attutisce i traumi mentre il grasso fornisce il nutrimento per mantenere la flessibilità e la elasticità della capsula articolare.

Dopo il trauma la capsula articolare è meno flessibile e meno elastica. È meno nutrita perché il grasso peri-articolare è stato riassorbito. La parte reticolare e fibrosa è prevalente perché partecipa al processo di cicatrizzazione.

All’interno dell’ematoma ci sono le cellule che normalmente formano la cicatrice (fibroblasti). All’interno dell’ematoma si trovano anche le “cellule staminali” che possono rigenerare i tessuti lesionati. Queste cellule, si modificano in osteoblasti che guariscono l’osso rotto. Intorno alle ossa della caviglia fratturata si forma tessuto osseo (callo osseo riparativo) che ricompone la frattura, ma alle volte crea degli ostacoli al movimento articolare (osteofiti).

L’operazione di protesi nella caviglia con artrosi.

Durante l’impianto di protesi di caviglia si asporta l’osso formato dalla artrosi (osteofiti). Occorre stare attenti a non rendere la caviglia instabile tagliando la sindesmosi e i legamenti laterali. Dopo aver correttamente impiantato la protesi di caviglia è inevitabile che dopo l’operazione si formi nuovamente un versamento ematico.

In pochi casi avviene la rigidità articolare (artrofibrosi).

Questa si considera una cicatrizzazione anomala dell’articolazione. È nozione comune che alcune cicatrici cutanee diventano ipertrofiche e si formano i cheloidi. Questo evento dimostra che in alcuni pazienti l’organismo non arresta la produzione della cicatrice, ma questa continua a crescere e diventa sovrabbondante. Questo fenomeno evidente sulla superficie del corpo si verifica anche all’interno dell’organismo.

La genetica di ogni organismo regola i normali processi di cicatrizzazione. Ogni individuo ha il proprio personale modo di cicatrizzare. Alcune abitudini personali (fumo di sigaretta, alcool) modificano in senso negativo e alterano questi processi organici.

Le aderenze cicatriziali, la cicatrizzazione anormale e la rigidità

Tutti sappiamo che le aderenze cicatriziali possono avvenire in tutte le specialità della chirurgia (come ad esempio la chirurgia addominale). La patologia è dovuta alla alterazione della cicatrice che viene definita “metaplasia fibrosa densa”.

I dati della ricerca scientifica evidenziano anche un aumento significativo della colorazione positiva α-SMA nel tessuto isolato dalla revisione della protesi di ginocchio rispetto alla protesi di ginocchio primaria, indicando un aumento del numero di “fibro-mioblasti” nel tessuto articolare. I dati di laboratorio di alcune ricerche hanno riportato un aumento di 10 volte della frequenza di cellule fibroblastiche contrattili contenenti α-SMA nel tessuto artrofibrotico del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore. Inoltre vi è una tendenza verso un aumento della colorazione positiva α-SMA nel tessuto isolato dalla protesi di ginocchio con artrofibrosi rispetto al tessuto isolato dalla protesi di ginocchio artrofibrotica, suggerendo un processo fibrotico in corso e un ruolo potenzialmente importante per queste cellule nella patologia della malattia. Ulteriori approfondimenti sulle proteine e sull’espressione genica dei principali marcatori fibrogenici nel tessuto dalla TKA primaria e di revisione miglioreranno notevolmente la nostra comprensione del processo di rimodellamento del ginocchio.

Nella rigidità articolare operata di revisione della protesi di ginocchio è stato riscontrato l’aumento dei valori di actina del muscolo liscio α.

I fibroblasti sono cellule di morfologia distinta che sono responsabili del mantenimento e della deposizione della matrice extracellulare in tutto il corpo e svolgono un ruolo fondamentale nella riparazione fisiologica delle ferite. Tuttavia i fibroblasti, in particolare i miofibroblasti positivi all’α-SMA, sono stati anche identificati come una delle principali cellule effettrici nella riparazione patologica delle lesioni e nel successivo sviluppo della fibrosi in più tessuti / organi12,13,14.

Nella chirurgia protesica la formazioni di aderenze cicatriziali e di artrofibrosi è stata descritta come una patologia fibrosante della membrana sinoviale.

Nella protesi di ginocchio, dove è stata studiata in particolare, è stato scoperto un ruolo importante per il cuscinetto adiposo periarticolare.

Ad esempio, Richmond e al Assal hanno descritto che la Sindrome di Contrattura Infrapatellare (IPCS) è associata alla chirurgia del ginocchio. L’intervento di resezione del cuscinetto di grasso fibrotico può aumentare la ampiezza del movimento articolare.

La patologia della rigidità articolare: il ruolo dei fibroblasti

Gli studi effettuati su pazienti operati di protesi di ginocchio I fibroblasti sono la cellula più abbondante del tessuto connettivo e hanno dimostrato di svolgere un ruolo fondamentale nella guarigione delle ferite fisiologiche e nel ripristino dell’architettura tissutale. Tuttavia, i fibroblasti hanno anche dimostrato di essere una delle principali cellule effettrici coinvolte nella riparazione patologica delle lesioni e lo sviluppo della fibrosi in più organi

Nei pazienti con artrofibrosi osservati dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore, la molecola di actina muscolo-α contenuto nelle cellule fibroblastiche si è dimostrato significativamente elevato. Questo dato suggerisce un ruolo importante per queste cellule nello sviluppo della fibrosi nel ginocchio.

La prevenzione della rigidità della protesi di caviglia

Ad oggi, non è disponibile alcuna misura profilattica. Non è dato sapere con certezza il paziente che svilupperà l’artrofibrosi. La letteratura scientifica sottolinea due strategie per il trattamento dell’artrofibrosi: la fisioterapia aggressiva e la chirurgia di revisione.

Trattamento riabilitativo precoce (Fast-Track Postoperative Management)

La riabilitazione precoce inizia eseguendo un intervento che non causa lesioni quali indebite demolizioni che hanno bisogno di placche e viti per venire stabilizzate. È pure da evitare la rottura iatrogena dei legamenti della caviglia e la conseguente instabilità. Il chirurgo deve arrivare al termine dell’intervento con un impianto della protesi di caviglia che presenta la normale mobilità articolare. L’immobilizzazione post-operatoria va evitata a tutti i cosi. Del resto non ha senso sbloccare una articolazione vedere chesi muove bene e poi fare un gesso che si tiene per un mese. Quando si ritiene opportuno allungare il tendine d’Achille non ha senso mettere al paziente un gesso da tenere per un mese. Il paziente deve muovere la caviglia operata subito dopo l’intervento. Il paziente deve camminare appoggiandosi sull’arto operato subito dopo l’intervento.

Infilrazioni di Anakinra

Uno studio pilota incoraggiante ha dimostrato che l‘iniezione intrarticolare di Anakinra (un antagonista di IL-1R), nei pazienti con artrofibrosi ha migliorato la gamma di movimento e gonfiore, con la maggior parte anche una riduzione del dolore e un ritorno al precedente livelli di attività,

Intervento chirurgico nella rigidità della protesi di caviglia

La chirurgia di revisione della protesi della caviglia mette il paziente a rischio di complicanze qual i rischi di subire un anestetico, infezioni, sanguinamento, danni alle strutture intorno alla caviglia già operata, e dolore. La chirurgia di revisione ha anche un costo enorme per il servizio sanitario nazionale, inclusi il tempo del chirurgo e l’uso della sala operatoria. La riabilitazione necessita di particolari attrezzature e una prolungata fisioterapia.

Contatta Il Dott. Scala

Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti.
I trattamenti per cui è specializzato sono:
Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton
Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA.
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