La caviglia è l’articolazione del corpo umano dove si congiungono le estremità distali di tibia e perone e la parte superiore dell’astragalo.
Tibia e perone (il cui nome esatto è fibula) sono le ossa che costituiscono lo scheletro della gamba; l’astragalo, invece, è uno delle 7 ossa del tarso del piede.
L’articolazione della caviglia, nota anche come articolazione tibiotarsica (talocrurale), permette al piede di effettuare i movimenti di plantarflessione, estensione, eversione e inversione. È la responsabile, dunque, di tutti i principali movimenti del piede,. Se questi movimenti non sono perfettamente eseguiti o sono ostacolati, non è possibile eseguire il passo e non è possibile camminare correttamente.

In questo articolo viene illustrato il ruolo dei legamenti. I legamenti della caviglia sono le bande di tessuto connettivo fibroso che materialmente tengono unite la tibia e il perone all’astragalo, al calcagno e allo scafoide tarsale (osso navicolare). I legamenti collegano le ossa del tarso del piede alla gamba.

I legamenti della caviglia hanno la fondamentale funzione di garantire stabilità all’articolazione durante il movimento, ma hanno anche un notevole ruolo propriocettivo. L’apparato propriocettivo assicura la percezione della posizione dell’organismo nell’ambiente (sistema posturale). Nei legamenti della caviglia vi sono dei recettori molto sensibili dal punto di vista  posturale. Per questo motivo, la lesione dei legamenti comporta un grave danno posturale, con un conseguente peggioramento della vita del paziente.

Vediamo insieme più nello specifico come si dividono i legamenti della caviglia, quali lesioni possono subire e come intervenire.

Anatomia dei legamenti della caviglia

I legamenti della Caviglia in totale sono 7. Si suddividono in legamenti deltoidi (o mediali) e legamenti laterali. Analizziamo nel dettaglio i due gruppi legamentosi.

Legamenti mediali (legamento deltoideo)

I legamenti deltoidi (conosciuti anche come mediali) sono 4 e sono posizionati sul lato interno della caviglia. Nel loro insieme costituiscono il legamento deltoideo.

Essi hanno origine dal malleolo tibiale e si diramano per raggiungere le diverse ossa della caviglia:

• Due legamenti raggiungono l’astralago e prendono il nome di legamenti talo-tibiale anteriore e talo-tibiale posteriore
• Un legamento connette il calcagno e viene chiamato legamento tibio-calcaneale
• Il quarto legamento si congiunge all’osso nervicolare e viene definito legamento tibio-scafoideo.

Legamenti laterali

I legamenti laterali sono invece 3 e risiedono nella parte esterna della caviglia.

Essi partono a livello del malleolo peroneale (definito anche malleolo laterale) e raggiungono:

• Due legamenti si collegano all’astragalo e vengono chiamati legamento perone astragalico anteriore (P.A.A.) e legamento peroneo astragalico posteriore
• Il terzo legamento giunge fino al calcagno ed è noto come legamento peroneo-calcaneare (P.C.)

A cosa servono i legamenti nella caviglia

Come abbiamo brevemente accennato nell’introduzione, i legamenti della caviglia hanno il fondamentale ruolo di dare stabilità alla caviglia, mentre la caviglia si muove. I legamenti sono gli elementi principali di cui il corpo umano dispone per garantire la stabilità alle articolazioni che si muovono.  Ciò significa che normalmente guidano e limitano i nostri movimenti, impedendo che ad ogni appoggio le ossa vadano ciascuna per conto proprio. In occasione di distorsioni o di traumi i legamenti impediscono che le sollecitazioni eccessive arrechino danni all’articolazione.

Poiché a livello dei legamenti sono presenti numerosi recettori nervosi, però, essi svolgono un’importante funzione propriocettiva.I sensori presenti nei legamenti, insieme alle terminazioni nervose presenti a livello dei muscoli, dei tendini e delle capsule articolari, comunicano costantemente al sistema nervoso centrale (SNC) le condizioni dell’apparato locomotore. In questo modo, il nostro corpo riesce a regolare il tono muscolare, la postura, l’equilibrio, la coordinazione e l’attività dei diversi gruppi muscolari a seconda delle diverse situazioni in cui ci troviamo.

Per i motivi finora spiegati, quindi, quando compiamo un movimento, i muscoli e i tendini muovono le ossa e le articolazioni, ma solo nei limiti consentiti dai legamenti e dalle capsule articolari (apparati di stabilizzazione). I legamenti dunque, hanno il compito di evitare che la caviglia compia movimenti eccessivi e fuori dalla norma. Nel caso in cui ciò avvenga, si può andare incontro a danni e rotture che coinvolgono i fasci legamentosi.

La lesione dei legamenti di caviglia

Così come tutte le altre strutture dell’apparato locomotore anche i legamenti hanno delle proprie caratteristiche di resistenza a traumi e sollecitazioni, potendo opporsi alle forze applicate soltanto entro certi limiti. Limiti dettati, in particolar modo, dalla loro struttura fibrosa (costituiti per il 70/80% da fibre collagene di tipo 1) che li rende molto resistenti ma poco elastici e quindi poco deformabili sotto l’azione di carichi elevati.

Per questo motivi, i legamenti vanno incontro a stiramenti o rotture quando vengono effettuati movimenti anomali della caviglia, comunemente chiamati distorsioni.

I legamenti hanno un certo grado di resistenza e se sottoposti a stiramenti rapidi determinati da forze che superano la massima resistenza tensile delle loro fibre, in un primo momento si stirano, poi si strappano ed in fine si rompono.

Le varie lesioni, dunque, assumono diversi gradi di gravità a seconda quanto il legamento è stato sottoposto a stress traumatico:

• Grado 0: si ha un trauma articolare in cui non si osserva alcun danno anatomico a carico dei legamenti.
• Grado 1: si ha un trauma di lieve entità che provoca una distrazione del legamento (danno a livello microscopico, senza interruzione di continuità).
• Grado 2: si ha un trauma di media entità che provoca una rottura parziale del legamento con interruzione di alcune fibre.
• Grado 3: si ha un trauma di grave entità che provoca la rottura completa del legamento.

Sintomi di una lesione legamentosa

I sintomi di una lesione legamentosa causata da una distorsione si manifestano soprattutto attraverso dolore alla palpazione nella sede del legamento danneggiato. Inoltre, l’articolazione comincerà a gonfiarsi a causa del versamento intrarticolare e dello stravaso emorragico extraarticolare, vistosamente evidente.

Se la lesione legamentosa è totale e dunque il fascio fibroso risulta nettamente lacerato, il paziente percepirà una sensazione di lassità ed instabilità. Questo è il sintomo del cedimento articolare.

Diagnosi di una lesione ai legamenti della caviglia

Il racconto del paziente (Anamnesi) è di fondamentale importanza. La frase che caratterizza la lesione dei legamenti della caviglia è: “la mia caviglia cede mentre cammino. Quando passo sopra un sasso oppure su di un dislivello del terrendo la caviglia “si gira”. Il paziente riferisce che non cammina tranquillamente ed è in uno stato di apprensione perché teme il cedimento articolare.

Per un ortopedico esperto, come è il Dottor Andrea Scala, l’esame obiettivo può già indurre il sospetto di una lesione legamentosa, soprattutto a causa dell’eventuale lassità dell’articolazione. La stabilità della caviglia viene valutata con test clinici: il test del “cassetto”; oppure il test della “inversione forzata”.

Tuttavia, per fare una diagnosi certa sarà necessario effettuare una RM o una TAC, a seconda delle esigenze del medico, soprattutto nel caso in cui si rende necessario operare.

Inoltre, verrà sempre effettuata una radiografia al fine di escludere la concomitanza di fratture o di alterazioni dei normali rapporti articolari.

Le terapie riparative: l’approccio conservativo e l’intervento chirurgico

In molti casi, le lesioni dei legamenti vengono trattate con un approccio conservativo, in quanto i legamenti sono abbastanza vascolarizzati da avere una discreta capacità riparativa. Perciò, si predilige intervenire con il protocollo P.R.I.C.E. (protezione, riposo, ghiaccio, compressione, elevazione) immediatamente dopo la lesione, per poi   l’articolazione con bendaggi funzionali oppure con tutori semi-rigidi tipo AIR-CAST (piuttosto che con tutori rigidi come si faceva in passato). In questo modo i legamenti si riparano in più o meno tempo, a seconda dell’entità del danno.

L’intervento chirurgico di ricostruzione dei legamenti della caviglia è richiesto quando gli episodi di distorsione diventano frequenti ed il paziente vede ostacolata la dembulazione e limitata la attività sportiva.

L’intervento di ricostruzione dei legamenti della caviglia viene ormai considerato analogo all’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio. L’intervento deve essere precoce per poter limitare i danni che la cartilagine della caviglia subisce in ogni distorsione. 

Si possono distinguere sostanzialmente due soluzioni adottate dai medici per la chirurgia sui legamenti della caviglia:

Intervento di sutura dei legamenti lacerati

Negli anni ’80 era in voga un intervento di sutura dei legamenti lacerati. Addirittura, era prevista la sutura del solo legamento peroneo astragalico anteriore (P.A.A.). Gli interventi prevedevano la fissazione al perone dei punti di sutura con ancore per legamenti. In alcuni casi si prelevava un lembo del rivestimento del perone (periostio) per rinforzare la ricostruzione. Ma la semplice sutura di una parte anatomica rotta, indebolita, fragile si è rivelata una delusione sia per i pazienti che per i chirurghi.

Ricostruzione anatomica con tendine peroneo breve (o peroneo lungo)

La ricostruzione prevede il prelievo della metà di un tendine del paziente: emitendine del Peroneo Breve (oppure del Peroneo Lungo). Il tendine è un tessuto collageno sano e robusto che va a sostituire la parte lacerata e malata. Poiché proviene dallo stesso paziente non causa “rigetto” da parte dell’organismo. Il tendine del paziente viene disposto esattamente nei punti ove normalmente si inseriscono i legamenti. In questi precisi punti anatomici il tendine viene saldato mediante apposite viti in titanio. Viene così ottenuta una perfetta ricostruzione anatomica. Si ottiene inoltre una stabilità immediata. Nei casi in cui la lesione è a livello dell’inserzione del legamento con distacco di un frammento osseo, esso andrà reinserito, oppure nel caso si verifichi una diastasi significativa della sindesmosi tibio-peroneale distale si dovrà praticare la riduzione della sindesmosi tibio-peroneale distale.

Riabilitazione dopo la ricostruzione dei legamenti della caviglia

Il paziente indossa un gesso (oppure un tutore) per un mese durante il quale è importante fare diminuire l’edema e fare riassorbire l’ematoma. Si deambula con due stampelle. Quando si rimuove il gesso, si eliminano le stampelle. Il paziente inizia un programma di terapia riabilitativa per un mese. Il terzo mese prevede l’allenamento differenziato e la graduale ripresa dell’attività sportiva.

Contatta Il Dott. Scala

Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. I trattamenti per cui è specializzato sono:

Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton

Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA. Prenota una visita specialistica al numero +39 335 766 2164 o invia una mail all’indirizzo info@footsurgery.it.