L’allineamento della protesi di caviglia è importante quanto l’operazione chirurgica di impianto. La protesi fallisce e dura di meno se non vengono rispettate: 1) l’allineamento scheletrico dell’arto inferiore e 2) la integrità dell’ anatomia.
Quale è la prima considerazione che fa il Chirurgo che si prepara all’impianto della protesi di caviglia?
Va fatta una valutazione preliminare dell’intero arto inferiore, che ha la stessa importanza della valutazione della caviglia oggetto dell’intervento. Il chirurgo deve considerare la situazione dell’arto inferiore nel suo insieme e il grado di allineamento della caviglia considerando i due assi: 1) l’asse anatomico e 2) l’asse meccanico. La caviglia all’interno della quale deve essere impiantata la protesi di caviglia è oggetto di ulteriori complesse valutazioni.
Come procede la valutazione pre operatoria?
L’esame clinico prende in considerazione l’allineamento degli arti inferiori del paziente. Come tutti sanno una percentuale dei pazienti ha arti in asse, altri hanno un arto inferiore valgo ed altri ancora hanno un arti inferiore in varo. Lo studio clinico viene seguito dalla esecuzione di idonee RADIOGRAFIE SOTTOCARICO.
Lo schema mostra i diversi quadri clinici dell’arto inferiore che il Chirurgo deve affrontare arto in asse, deviato in valgo, deviato in varo.
La protesi d’anca viene studiata nello stesso modo?
I chirurghi che si apprestano ad eseguire la protesi d’anca effettuano la medesima osservazione clinico-radiologica.
Lo schema mostra quali sono gli assi anatomici e gli assi biomeccanici degli arti inferiori e come si misurano.
RX di protesi d’anca bilaterale. Le due protesi sono ben allineate e la pelvi è simmetrica.
La protesi di ginocchio viene studiata nello stesso modo?
I chirurghi che si apprestano ad eseguire la protesi di ginocchio effettuano la medesima osservazione clinico-radiologica.
RX di ginocchio varo e RX del risultato ottenuto con la protesi di ginocchio.
Qual è lo scopo di eseguire la valutazione pre-operatoria clinica della caviglia?
La attenta valutazione clinica consente di valutare l’allineamento dell’arto che deve essere operato. Ma è importante anche valutare le condizioni vascolari. Una cattiva vascolarizzazione pone dei problemi di copertura cutanea. Non vorremmo mai operare un arto troppo gonfio. Si fa presto ad incidere, ma il problema poi è di richiudere la ferita dopo l’intervento. Per lo stesso motivo si preferisce non operare un arto cianotico in cui non arriva abbastanza sangue e abbastanza ossigeno. La ferita potrebbe non rimarginare e rimanere aperta. La forza dei muscoli e dei tendini è assolutamente essenziale prima di procedere all’intervento di protesi della caviglia. Possono essere operati solo i pazienti con muscoli e tendini sani e robusti. Una particolare attenzione merita la valutazione della instabilità della caviglia. soprattutto nei pazienti che hanno subito lesione dei legamenti. E’ più comune la rottura dei legamenti laterali a causa delle continue storte in inversione. Ma non mancano particolari casi di lassità legamentosa mediale con il piede che si sposta lateralmente in valgo.
Qual è lo scopo di eseguire le valutazioni radiologiche?
Si esegue la radiografia dei due arti sottocarico perché va studiato l’allineamento anatomico dell’arto da operare. Uno studio radiologico a parte va dedicato alla caviglia da operare. Occorre verificare i danni causati da pregressi traumi o da un grave reumatismo. La TAC è molto utile per verificare la qualità dell’osso su cui si appoggia la protesi, se è abbastanza solido, o più semplicemente se c’è l’osso perché alle volte l’osso si presenta “tarlato” e si vedono delle zone in cui manca proprio. Se il chirurgo non fa queste osservazioni prima e si fa solo la protesi della caviglia i pazienti vengono messi in un rischio di insuccesso dell’intervento e di fallimento dell’impianto protesico.
Può fare un esempio di un risultato di un normale caso di protesi di caviglia?
Questo paziente ha sofferto per molteplici distorsioni della caviglia dovute allo sport. E’ stato attentamente valutato l’allineamento e ha eseguito l’intervento di protesi e di ricostruzione dei legamenti laterali della caviglia.
Le radiografie mostrano la visione anteriore pre e post operatoria della caviglia.
Le radiografie mostrano la visione laterale pre e post operatoria della caviglia.
Può illustrare un caso clinico particolare?
Questo caso clinico riguarda un paziente che ha sofferto per una grave frattura della tibia e del perone, che è stata curata con immobilizzazione in gesso per sei mesi, trenta anni fa. La caviglia ha sviluppato negli anni una grave artrosi e la deviazione della caviglia. Si vede che la caviglia è bloccata in anchilosi, come se fosse in una artrodesi spontanea. Ma il paziente soffriva per un grave dolore e rifiutava il blocco totale della caviglia che gli veniva proposto. Occorre sottolineare che l’intervento del blocco totale di una caviglia deviata in varo è un intervento difficile, che esita sovente in un mal-allineamento.
La TAC 3D mostra la vecchia frattura della tibia e del perone, la deviazione della caviglia è evidente. Si nota la pregressa frattura del perone.
La prima cosa da escludere in questo caso è il taglio del perone. Questo povero perone già molto sofferente, che aveva impiegato mesi per guarire all’epoca della frattura. Non è prudente rompere il perone come primo gesto dell’intervento in un caso come questo. Non sembra razionale che il chirurgo rompa un osso sano, oppure un osso che ha impiegato mesi o anni per guarire. Il rischio è che la caviglia diventi instabile e che il paziente non riesca a camminare nonostante la protesi a causa della persistenza del dolore e della deviazione.
L’altro calcolo che è stato fatto è se il sistema di allineamento garantiva la buona posizione dell’astragalo. La TAC ha mostrato che l’osso era abbastanza centrato e abbastanza robusto da sopportare l’impianto.
Viene mostrato il dettaglio dell’osso della caviglia da operare nella visione laterale e anteriore della scansione TAC.
Quale è stato il risultato clinico?
Dopo l’intervento il paziente ha iniziato a muovere la caviglia e ad appoggiare il piede quasi subito.
Rxgrafia post operatoria di una protesi della caviglia che mostra il corretto allineamento dell’arto e il corretto montaggio delle componenti della protesi di caviglia.
E’ evidente la mancata guarigione del taglio del perone. La caviglia, la protesi e il piede sono completamente spostati verso l’esterno.
Che cosa insegnano questi casi clinici?
L’insegnamento che si può trarre da questi casi clinici è che la protesi della caviglia ha una durata del tutto paragonabilie alle protesi di maggiore impiego quali la protesi d’anca e la protesi di ginocchio. Anche nei casi clinici molto complessi.
Il fattore che contribuisce maggiormente alla durata della protesi della caviglia è l’allineamento dell’impianto secondo l’asse anatomico e l’asse meccanico dell’arto inferiore. Occorre essere prudenti nel taglio del perone perché sottopone il paziente ad un rischio di instabilità della caviglia con conseguente malformazione acquisita.
Contatta Il Dott. Scala
Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. I trattamenti per cui è specializzato sono:
Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton
Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA. Prenota una visita specialistica al numero +39 335 766 2164 o invia una mail all’indirizzo info@footsurgery.it.
