La protesi di caviglia necessita di una riabilitazione precoce, accurata e costante. Solo una collaborazione tra i professionisti che assistono il paziente assicura un buon risultato funzionale.

Collaborazione medico curante.

Lo scopo di questo protocollo è di fornire al medico una linea guida della riabilitazione post-operatoria per i pazienti sottoposti ad artroplastica totale della caviglia.

Il protocollo si basa sul progresso graduale del decorso post-operatorio del paziente.

Lo stato clinico generale e la situazione della caviglia operata va costantemente sottoposta a monitoraggio per escludere l’insorgenza di complicanze postoperatorie. Se il medico di base necessita di assistenza nella valutazione del decorso post-operatorio del paziente deve consultare il chirurgo di riferimento.

Ruolo attivo del paziente.

Il paziente è il protagonista del proprio intervento di protesi di caviglia ed il suo ruolo è essenziale per ottimizzare il successo di questa procedura. Il paziente deve garantire il rispetto da parte del paziente di tutte le raccomandazioni fornite dal proprio chirurgo operatore, nonché la partecipazione attiva a tutte le parti del processo di riabilitazione.

Il paziente deve essere cosciente che i tempi per i risultati attesi contenuti in questo protocollo possono variare da paziente a paziente. Vanno considerati i seguenti aspetti:

– le differenze del quadro clinico che caratterizza ciascun paziente

– la protesi di caviglia impiantata

– le tecniche chirurgiche utilizzate dal chirurgo

– le procedure aggiuntive eseguite

– gli imprevisti verificatisi durante l’intervento (non rilevati da tutti gli esami strumentali disposti     prima dell’intervento)

– le complicazioni verificatesi durante l’intervento

Collaborazione del fisioterapista.

Non si può iniziare la fisioterapia e la riabilitazione senza un colloquio con chirurgo operatore in cui venga chiarito e condiviso il contenuto del protocollo post-operatorio e del programma di riabilitazione. La mail e tutti le moderne modalità di comunicazione debbono obbligatoriamente essere usate allo scopo di uniformare le procedure cliniche che vengono adottate a beneficio del paziente.

Collaborazione del medico di base.

Il chirurgo operatore necessita della collaborazione del medico di base per portare a buon fine il percorso di cura che è iniziato con l’intervento chirurgico e che deve portare al miglioramento clinico. La mail e tutti le moderne modalità di comunicazione debbono obbligatoriamente essere usate allo scopo di uniformare le procedure cliniche che vengono adottate a beneficio del paziente.

L’intervento di protesi di caviglia.

La protesi di caviglia della caviglia viene eseguita come curare la caviglia dolorosa e bloccata a seguito di un grave incidente con frattura oppure a causa di una artrosi cronica deformante.

La RXgrafia mostra l’artrosi della caviglia.

Nella maggioranza dei casi viene praticata negli individui più anziani e con una domanda funzionale inferiore. Ma avviene sempre più di frequente che pazienti di giovane età domandano l’impianto della protesi di caviglia per poter lavorare senza invalidità, e rimanere al passo con la vita moderna.

La protesi della caviglia viene preferita al blocco della caviglia. L’artrodesi causa  l’usura  delle altre articolazioni del piede e l’insorgenza di artrosi dolorosa.

Intervento chirurgico: in tutte le protesi di caviglia, viene rimossa la superficie artrosica della tibia distale (parte inferiore della gamba),  e viene rimossa la superficie artrosica della superficie superiore dell’astragalo

La RXgrafia mostra l’impianto della protesi di caviglia.

Le aree ossee resecate vengono quindi sostituite con la protesi. La protesi ha tipicamente una superficie metallica sui lati della tibia e del talare, con una superficie in polietilene che si articola tra di loro per facilitare il movimento.

Linee guida di terapia fisica per l’artroplastica totale della caviglia

PROTOCOLLO POST-OPERATORIO

Il giorno dell’intervento il paziente riceve il PROTOCOLLO POST-OPERATORIO che contiene i consigli e le prescrizioni per il periodo che trascorre fino alla visita per la rimozione dei punti. I punti possono rimanere per 2-4 settimane.

I consigli e le prescrizioni consentono un periodo post-operatorio meno doloroso, nel quale venga avviato favorevolmente il processo di guarigione.

GIORNO 1 – GIORNO 20

Ghiaccio in permanenza. Al termine dell’intervento viene confezionato un bendaggio piuttosto voluminoso che consente l’applicazione continua e permanente del ghiaccio sulla caviglia operata.

Movimento di tutto l’arto. Il paziente va assistito ed aiutato al movimento attivo e passivo dell’anca e del ginocchio. Questo esercizio va ripetuto 4 -5 volte al dì. Ogni seduta dura 20 min. Il fisioterapista, se convocato, deve limitarsi alla mobilizzazione passiva.

Movimento immediato: non bisogna perdere tempo c’è solo un mese di tempo per portare il movimento della caviglia operata come l’altra!

Nella maggior parte dei casi il paziente è invitato a muovere subito la caviglia operata con l’aiuto dei familiari e dei congiunti. La caviglia operata viene mossa gentilmente e passivamente oltre i 90°.Il paziente deve riposare e non deve muovere da solo la caviglia operata. La estensione viene mantenuta per 3 min. Dopo la caviglia si rilascia e va spontaneamente in flessione plantare.

I familiari  e coloro che assistono il paziente devono eseguire questo va ripetuto esercizio 4 -5 volte al dì. Ogni seduta dura 20 min.  Il fisioterapista, se convocato, deve limitarsi alla mobilizzazione passiva.

La caviglia operata deve arrivare dolcemente e gradualmente a 90 gradi e oltre

La paziente è rilasciata e porta la caviglia in flessione plantare

La migliore estensione della caviglia si ottiene con la paziente prona. Il ginocchio è fermo e tutta la forza dell’operatore si esercita sulla caviglia. Si vedono le pieghe della cute quando la caviglia si piega.

Carico precoce. Nella maggior parte dei casi il paziente è autorizzato a scendere dal letto e a deambulare appoggiando l’arto operato per recarsi al bagno e per fare brevi passeggiate di 10 min intorno al letto di degenza. Le passeggiate intorno al letto sono 4 -5 al giorno. E’ obbligatorio l’uso di stampelle o del deambulatore. Il fisioterapista, se convocato deve praticare la rieducazione alla stazione eretta e alla deambulazione con stampelle.

Dopo la deambulazione si va a letto con il piede bene in alto.

Vietato stare seduti. E’ assolutamente vietato rimanere seduti il primo mese dopo l’intervento.

ECCEZIONI ALLA MOBILIZZAZIONE E AL CARICO

Nel caso che l’intervento abbia previsto procedure supplementari ed accessorie all’intervento di protesi di caviglia il carico immediato è vietato. Molto spesso il paziente indossa uno stivaletto gessato che blocca la caviglia operata. In questi casi particolari occorre attendere un mese per poter deambulare con carico sulla caviglia operata.

GIORNO 20

Medicazione della ferita e rimozione dei punti di sutura.

Rimozione dello stivaletto gessato. GIORNO 30

Medicazione della ferita e rimozione dei punti di sutura. I pazienti che tolgono il gesso devono iniziare la mobilizzazione della caviglia operata come descritto nel paragrafo

Giorno 31 – giorno 60 (due mesi)

Il paziente ha precedentemente ricevuto una prescrizione per la FISIOTERAPIA DELLA PROTESI DI CAVIGLIA. Il fisioterapista che preso visione della prescrizione cura con particolare attenzione:

la presenza di edema o di stasi linfatica.

Linfodrenaggio. Sarà cura del professionista eseguire il linfodrenaggio della caviglia operata. Ogni arrossamento della ferita va segnalato immediatamente.

Lotta alle aderenze. Nelle prime fasi del trattamento la lotta alle aderenze articolari, peri-articolari e sottocutanee vanno eseguite senza toccare la incisione chirurgica. Si dovrà manipolare la parte operata partendo dalle zone periferiche alla incisione.  Subito dopo la rimozione dei punti di sutura la incisione è vulnerabile. L’uso di olio e creme e una inopportuna manipolazione diretta della incisione, può portare a gravi conseguenze (infezione).

Mobilità articolare Il vero problema che deve capire il fisioterapista è quello comune per tutti gli interventi sulle articolazioni: la rigidità articolare. Si deve tenere presente che c’è solo un mese di tempo per portare il movimento della caviglia operata come l’altra!

Ogni contatto con il paziente deve risolvere questo problema. La mobilizzazione passiva viene prima di ogni altro trattamento.

Si possono usare correnti antalgiche, TENS per diminuire il doloroe. Ol paziente viene istruito ad assumere 15 gocce di TORADOL oppure di NOVALGINA prima di ciascuna seduta delle sedute giornaliere.

Esercizio della scalino. Questo esercizio è di importanza fondamentale. E’ l’esercizio migliore che il paziente può eseguire da solo. E’ il più utile per piegare la caviglia e per lo stretching del tendine d’Achille. Si appoggia la metà anteriore del piede. Il calcagno sporge nel vuoto sotto il peso del corpo del paziente. Si tiene questa posizione per 3 min. dopo una pausa di 1 min, Si rimette il calcagno nel vuoto. Il calcagno deve andare molto più in basso del piano dello scalino. Il paziente rimane ½ ora sulla scala per fare questo esercizio. L’esercizio va ripetuto almeno tre volte al giorno.

Posizione della paziente sul gradino della scala. Appoggiata al corrimano in tutta sicurezza. Appoggia solo la parte anteriore del piede.

Dettaglio del calcagno. Il peso del corpo manda il calcagno molto al di sotto del piano del gradino. Solo così si ottiene l’estensione della caviglia e l’allungamento del tendine d’Achille

Nei primi due mesi non esiste potenziamento muscolare. L’impegno maggiore del fisioterapista è la normalità del movimento articolare. Le aderenze cicatriziali,  le contratture muscolari (riflesse e su base antalgica), gli accorciamenti tendinei e la perdita di elasticità vanno eliminate. Il fisioterapista è invitato ad essere graduale ma energico. Non bisogna avere timore. La protesi è in titanio e non si rompe, le aderenze si devono rompere muovendo l’articolazione con molta decisione.

Rieducazione alla deambulazione. Occorre riprendere la deambulazione con il carico. Le stampelle vanno mantenute due mesi, è il sistema migliore per riprendere gradualmente la deambulazione corretta con la protezione. Non si usa una stampella sola (può fare male alla schiena). Le stampelle vanno mantenute due mesi anche se non si sente dolore. Le stampelle si lasciano dopo dieci giorni di assoluto benessere.

Pavimento liscio. Durante tutto il primo anno dopo l’intervento il paziente può deambulare solo su pavimento liscio. I terreni irregolari ostacolano ed impediscono alla protesi di attaccarsi solidamente all’osso, che già è osteoporotico.

Mobilizzazione arto inferiore. Occorre mantenere la funzionalità articolare e di movimento di anca / ginocchio.

Mobilizzazione attiva caviglia operata. Il fisioterapista fa eseguire gli esercizi e  le tecniche pratiche per il range di movimento attivo e passivo del piede e della caviglia.

Programma riabilitativo:

-Spostamento del peso con avvio e dispositivo di assistenza (mantenere le precauzioni)

-Gait training per garantire la sicurezza e normalizzare lo schema poiché è consentito il carico

-Indipendenza con il programma di esercizi a casa da eseguire quotidianamente

– Gestire il gonfiore tramite elevazione dell’arto e ghiaccio

Giorno 61 – 90 (tre mesi)

Il programma di fisioterapia progredisce con il rinforzo  ed il potenziamento muscolare solo ed esclusivamente dopo la sparizione del dolore e dopo che la caviglia operata si muove come quella sana.

– Proseguire range di movimento attivo / passivo della caviglia, stretching e leggero rafforzamento.

-Continuare le progressioni degli esercizi anca / ginocchio

-Può iniziare a pedalare su una bicicletta stazionaria

– continuare la mobilità delle articolazioni / tecniche di mobilizzazione dei tessuti molli per ripristinare il movimento del piede e della caviglia, compreso il massaggio della cicatrice

-Gait training per prepararsi a togliere le stampelle normalizzare l’andatura

– Deambulazione in acqua in condizioni di sicurezza

– mantenere e migliorare il range di movimento del piede e della caviglia

– Curare il modello di andatura normale

Non esiste ginnastica propriocettiva. Il concetto di “rieducazione propriocettiva” risale agli anni ’70 del secolo scorso. Si tratta di concetti discutibili nelle basi fisiologiche e nella pratica professionale.

Tre mesi – quattro mesi

– Non modificare il programma se la guarigione non è completa

-Continuare il trattamento come sopra

– Incrementare esercizi di potenziamento contro resistenza

– Continuare a progredire esercizi di anca / ginocchio

– Continua a migliorare la forza della caviglia e il ROM

– Deambulazione normale senza ausilio per la deambulazione

– Deambulazione in acqua

-Inizia a migliorare l’equilibrio / carico monopodalico con stampelle o su parallele

Quattro mesi – cinque mesi

-No sport, step ripetitivi, tapis roulant e esercizi ad alto impatto

-Continuare il trattamento come sopra

-Attività di una gamba sola che progrediscono in esercizi di equilibrio sempre tutelati e con assistenza

– Sollevamento bilaterale del tallone che progredisce in rialzi unilaterali del tallone

– Buon equilibrio e controllo sulla gamba coinvolta in flesso estensione

-ROM completa del complesso della caviglia

Obiettivo ROM ideale

Estensione: 10 gradi oltre i 90 gradi

Flessione plantare: 35 gradi. La flessione plantare è più difficile da ottenere. Ma è comprensibile.

5/5 forza della muscolatura della caviglia (compresi i tendini trasferiti)

Sei mesi

-No sport o esercizi ripetitivi e ad alto impatto

-Continuare il trattamento come sopra

-Allenamento e condizionamento specifico per lo sport (evitare forze di impatto elevate della caviglia)

-Ritorno graduale alle attività funzionali, sport a basso impatto / nessun impatto

-Piena forza del piede / caviglia

1 anno

-No sport o occupazioni ripetitivi e ad alto impatto

-Continuare il programma di esercizi a casa di mantenimento per forza e mobilità

-Partecipazione a sport non ad alto impatto

-Continuare a mantenere la forza e la mobilità della caviglia e del piede per preservare la vita delle componenti della protesi

-Tornare a sport a basso / nessun impatto

Informazioni aggiuntive

Dolore e gonfiore. Questa è una procedura che può causare gonfiore fino a 6-12 mesi dopo l’intervento. Il rossore non indica necessariamente un’infezione, ma sarebbe preoccupante in presenza di dolore progressivo o persistente. Un drenaggio significativo dalla ferita è solitamente un segno di infezione.

Ritorno al lavoro. Tornare a lavorare in un lavoro completamente sedentario non prima di 4 – 6 settimane dopo l’intervento. Ritorno al lavoro in un lavoro che richiede una quantità significativa di stare in piedi o camminare non prima di 4 mesi dopo l’intervento. Il ritorno al lavoro per lavori con requisiti fisici compresi tra gli estremi di cui sopra va effettuato caso per caso (contattare il chirurgo).

Pavimento liscio. Durante tutto il primo anno dopo l’intervento il paziente può deambulare solo su pavimento liscio. I terreni irregolari ostacolano ed impediscono alla protesi di attaccarsi solidamente all’osso, che già è osteoporotico.

Importante: nessun paziente con una protesi di caviglia dovrebbe svolgere un lavoro, uno sport o un’attività che causa un impatto significativo, ripetitivo e elevato sull’articolazione

Contatta Il Dott. Scala

Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. I trattamenti per cui è specializzato sono:

Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton

Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA. Prenota una visita specialistica al numero +39 335 766 2164 o invia una mail all’indirizzo info@footsurgery.it.