LA PROTESI DI CAVIGLIA. LA DURATA DELLA PROTESI DIPENDE DALLA STABILITA’ DELL’IMPIANTO. IL TAGLIO DEL PERONE METTE A RISCHIO LA STABILITA’. MEGLIO EVITARE.

La protesi di caviglia necessita del rispetto della anatomia e della stabilità dell’impianto. La natura prevede la integrità dei malleoli. Non si taglia il perone perché costituisce un elemento di instabilità.

E’ importante la stabilità delle protesi che sostituiscono le articolazioni?

Il successo della chirurgia ortopedica e la fiducia dei pazienti, che facilmente si sottopongono all’intervento di protesi è dovuto a diversi fattori:

– la stabilità dell’impianto protesico;

– il rispetto del modello anatomico;

– l’imitazione della meccanica articolare.

La protesi è la sostituzione dell’articolazione compromessa da una frattura o dal reumatismo.

La protesi di anca e di ginocchio sono entrate nella routine perché gli ingegneri e i medici hanno elaborato protesi che copiano la natura.

La anatomia del paziente va conservata il più possibile. L’osso va tagliato il meno possibile. I legamenti e gli elementi di stabilità vengono toccati il meno possibile. Le componenti delle protesi aderiscono all’osso consentendo di distribuire il  peso del paziente su aree estese. Ciò ha portato a una buona sopravvivenza a lungo termine delle protesi di anca e di ginocchio.

La protesi della caviglia rispetta la anatomia e la stabilità?

Anche la protesi di caviglia è stata studiata nel rispetto della natura per replicare il movimento articolare. La natura prevede la integrità dei due malleoli (tibiale e peroneale) e una grande stabilità articolare. Quando hanno provato a creare qualcosa al di fuori della natura con disegni non anatomici e materiali non bio-compatibili hanno causato danni molto gravi alle persone.

Per esempio la protesi di caviglia AGILITY, usata negli anni passati per tanto tempo in USA ha dimostrato che un approccio sbagliato porta a fallimenti delle protesi di caviglia. Questo ha causato che nella classe medica si è consolidata l’idea che la protesi di caviglia fosse difficile o impossibile da realizzare. Fortunatamente la protesi di caviglia ha avuto una evoluzione molto positiva negli anni recenti.

Fallimento della vecchia protesi AGILITY. La componente tibiale è molto invasiva. E’ prevista l’artrodesi della sindesmosi. Il disegno dell’astragalo non è anatomico. Il polietilene è enorme ed è la causa di molti detriti. I detriti della plastica sono una fonte di infiammazione. L’immagine TAC mostra il danno causato alla caviglia.

Come sono state sviluppate le protesi della caviglia?

E’ stata studiata in maniera approfondita l’anatomia della caviglia malata, che si presenta all’intervento deformata da una brutta frattura oppure dal reumatismo. Si  deve tener conto che caviglia ha ossa di ridotte dimensioni e che non bisogna asportare molto osso. L’osso va preservato per avere il massimo appoggio possibile per le componenti.

Per esempio si è compreso che la tibia e l’astragalo presentano superfici molto appiattite rispetto alla anatomia normale. Per cui il taglio dell’osso deve rispettare questa situazione. Ricreare per forza superfici curvilinee per impiantare una protesi curva espone al rischio di resecare più osso del dovuto. Il disegno della protesi di caviglia deve essere in grado di rendere tollerabili le alte pressioni e le forze di taglio all’interfaccia tra metallo e polietilene.

Perché è importante rispettare il profilo appiattito della caviglia malata e artrosica?

Tutte le protesi di caviglia, anche quelle che hanno un disegno curvo dell’astragalo, propongono al chirurgo una opzione di “taglio piatto”. Questo è molto importante nell’astragalo, avere la possibilità di resezione lineare dell’astragalo.

Occorre sottolineare che le forze di carico che si esercitano sulla caviglia sono enormi, mentre l’area di contatto tra le componenti metalliche della protesi e l’osso del paziente è molto ridotta. Questo grande stress si verifica specialmente sull’astragalo, ove si applicano forze elevate sull’osso spugnoso. Il cedimento dell’impianto nell’osso non è raro.

Il materiale delle protesi di caviglia si è evoluto?

Rispetto ai primi modelli in acciaio composti da lega di cromo-cobalto-nichel-molibdeno la metallurgia si è evoluta. I design moderni si basano su innovative leghe metalliche in titanio. Il contatto con l’osso è costituito da superfici che presentano millimetriche asperità dove si alloggia l’osso lamellare del paziente. La integrazione ossea viene favorita dal precoce carico post-operatorio.

Le superfici delle componenti non a contatto con l’osso sono ricoperte di materiale ceramico che non si può scalfire. L’inserto di plastica scivola senza attrito e non sviluppa detriti che possono infiammare la membrana sinoviale.

E’ importante avere una chirurgia dedicata alla protesi di caviglia?

La protesi di caviglia necessita di specialisti particolarmente dedicati a questo distretto anatomico. La protesi si impianta in una parte anatomica di dimensioni molto ridotte. La visibilità di alcuni settori è parziale. Lo specialista deve avere ben presente dove si trovano le arterie, le vene, i nervi, poiché non li può osservare direttamente. Ci sono 10 tendini che attraversano la caviglia e vi sono molte altre articolazioni nelle immediate vicinanze. Uno squilibrio delle forze muscolari o una deformità in una di queste articolazioni vicine influenza direttamente la funzione della caviglia sostituita. Questa chirurgia presenta molteplici insidie:

– La caviglia che ha subito la frattura presenta un profilo anatomico alterato.

– La caviglia che ha subito la rottura dei legamenti laterali presenta una caratteristica deviazione in varismo e in supinazione del piede.

– La caviglia malata per un reumatismo cronico presenta ossa demineralizzate che vanno operate con molta cautela.

Quale è l’obbiettivo della protesi della caviglia?

Ottenere una protesi della caviglia mobile come la caviglia normale, stabile e non dolorosa è un obbiettivo straordinariamente impegnativo.

Il fattore più importante di cui tenere conto per evitare il fallimento della protesi della caviglia è la correzione degli squilibri muscolari o osteo-articolari della caviglia e del piede. Quando la protesi  viene posizionata in un quadro di crollo dell’arco mediale (valgo e pronato) oppure si fa un impianto su una deviazione in inversione o varismo del piede la conseguenza sarà certamente un fallimento. Lo scopo della protesi di caviglia è di realizzare un impianto che sia allineato all’asse della gamba e che la superficie articolare sia parallela al suolo.

L’allineamento delle ossa della caviglia è importante nella sopravvivenza della protesi della caviglia?

Prima di realizzare un impianto è importante misurare molto bene gli angoli delle deformità presenti. Dopo le fratture i malleoli e la tibia si presentano spostati.  La natura forma il callo osseo per consolidare le fratture. La natura costruisce un solido ponte osseo tra tibia e perone a livello della sindesmosi. Non si deve togliere questo importante fattore di stabilità. Non ci vuole Greta Thunberg per capire che la natura va conservata e non va alterata.

Presentiamo un caso di artrosi post traumatica della caviglia operata di protesi di caviglia.

 

La RXgrafia anteriore mostra la frattura tri-malleolare con lesione della capsula e dei legamenti. Una giovane paziente ha subito questa grave frattura a  34 anni.

La RXgrafia laterale mostra la frattura tri-malleolare con lesione della capsula e dei legamenti. Si nota la grave scomposizione della frattura. In questi casi si deve capire che lo schiacciamento subito dalla cartilagine è inevitabile.

 

La RXgrafia anteriore mostra che la frattura tri-malleolare è stata operata con impianto di placca e viti. Il risultato post-operatorio è buono e l’articolazione sembra ben ricostruita.

La RXgrafia laterale mostra che la frattura tri-malleolare è stata operata. Il perone è stato ricomposto con placca e viti. Il malleolo tibiale ed il terzo malleolo sono stati ricomposti con viti.

La RXgrafia anteriore della caviglia mostra che a distanza di 5 anni lo spazio articolare è molto ridotto e le ossa della caviglia si toccano.

La RXgrafia laterale della caviglia mostra che è diminuito lo spazio articolare ed il contatto tra le ossa. L’attrito causa un forte dolore, gonfiore e limitazione della articolazione.

La RXgrafia anteriore della caviglia mostra la protesi della caviglia. 5 anni dopo la frattura, all’età di 39 anni, la paziente ha rifiutato l’artrodesi, cioè il blocco della caviglia e si è sottoposta all’intervento di protesi di caviglia. Si vede molto bene che la placca e le viti sul perone sono rimaste al loro posto indisturbate. Il perone non è stato toccato perché è un elemento anatomico che garantisce la stabilità della caviglia. Le componenti appaiono ben allineate all’asse della gamba.

La RXgrafia laterale della caviglia mostra la protesi della caviglia. Per quale motivo si sarebbe dovuto rompere nuovamente il perone? Perché avrebbe dovuto sacrificare una parte che era guarita? Perché avrebbe dovuto rompere di nuovo una parte che aveva impiegato tanto tempo a consolidare e a guarire? Per fare un favore a chi?  Si nota che le componenti della protesi sono parallele al piano d’appoggio al suolo.

Durante l’intervento di protesi di caviglia vengono interessati anche i legamenti o i tendini?

Nel corso dell’intervento di protesi di caviglia si debbono affrontare i quadri di instabilità o di lassità della caviglia pre-esistenti all’intervento. Occorre considerare che i legamenti sono strutture fondamentali nell’assicurare la stabilità della caviglia. Il legamento interno è molto robusto (legamento deltoideo) si inserisce sul malleolo tibiale e impedisce al piede di dirigersi lateralmente. I legamenti laterali si inseriscono sul perone e impediscono al calcagno e al piede di dirigersi esternamente senza vincoli. Nei casi di lesione dei legamenti che pregiudicano la riuscita dell’intervento di protesi di caviglia occorre senz’altro procedere alla ricostruzione dei legamenti.

La stabilità dei legamenti ed il corretto scorrimento dei tendini nelle loro guaine è molto importante.

In conclusione: l’intervento di protesi di caviglia deve restituire il movimento, togliere il dolore, fornire la stabilità. Se soffrite per gli esiti di una frattura della caviglia, rivolgetevi con fiducia al dottor Andrea Scala.

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