L’organismo impiega mesi per guarire dalle fratture dei malleoli. Perché eliminare ciò che la natura ha costruito e rompere una consolidazione faticosamente ottenuta?

Perché con la protesi si parla di ricostruzione della caviglia?

La frattura della caviglia è un evento drammatico per un’articolazione tanto fragile, delicata e caratterizzata da una grande complessità meccanica. La riduzione della frattura della caviglia con placche e viti è un intervento molto complesso e non sempre riesce ad evitare l’artrosi della caviglia. Dopo che è intervenuta l’artrosi della caviglia l’intervento di protesi deve costituire una importante ricostruzione che restituisce il movimento alla caviglia malata e toglie il dolore.

Non si deve alterare l’integrità di un meccanismo complesso. Il rischio di instabilità è troppo alto!

Che cosa si rompe nelle fratture della caviglia?

I due malleoli (tibiale, interno e peroneale, laterale) sono molto spesso fratturati entrambi. Ma la frattura causa un violento impatto non solo sulle ossa che vengono fratturate. La parte più delicata e fragile dell’articolazione è la cartilagine. La cartilagine è molto simile ad un gel perché è molto ricca di acqua. Nel caso di traumi violenti viene schiacciata e spezzata. Allora accade che anche quando il chirurgo è molto abile nel ricomporre le ossa con placche e viti la cartilagine non si ripara e non si ricostruisce.

Si vede la frattura e lo spostamento della articolazione. La cartilagine ha sicuramente subito un danno. È stata applicata una placca sul perone.

Perché si gonfia la caviglia fratturata?

Con la frattura si forma immediatamente un vasto versamento di sangue (ematoma). Ciò accade perché le ossa non sono inanimate come legno oppure come marmo. All’interno delle ossa circola molto sangue. Quando le ossa si rompono il sangue si versa sottocute. La caviglia si gonfia immediatamente. Insieme con le ossa si rompono i legamenti. Il violento trauma comporta anche la rottura dei vasi ematici (arterie e vene) direttamente colpiti dal trauma, oppure lacerati dallo stiramento delle strutture peri-articolari.

Quanto tempo impiegano i malleoli per guarire?

La consolidazione delle ossa avviene in un mese, un mese e mezzo. La diffusione dell’uso delle placche e delle viti in tutti gli ospedali ha consentito di stabilizzare le fratture. La immobilizzazione degli arti in gesso per lunghi mesi è stata praticamente abbandonata. Le articolazioni operate possono essere mobilizzate precocemente in tempi brevi. Addirittura il carico con le stampelle può essere concesso prima dello scadere di un mese dall’intervento.

Le placche e le viti guariscono le fratture?

L’abilità del chirurgo è molto importante nel ricomporre le ossa. La tecnologia dei metalli ha consentito di fabbricare mezzi di sintesi molto pratici ed efficienti per la stabilizzazione delle fratture. Dopo l’intervento il chirurgo ed il paziente osservano nella radiografia le placche e le viti che sono in posizione corretta, ma la cartilagine non si vede nelle radiografie. La cartilagine contiene acqua ed è trasparente.

Come mai si forma l’artrosi della caviglia?

La cartilagine danneggiata e schiacciata dal trauma, degenera, muore e si riduce di altezza. Questo è il motivo della degenerazione artrosica. Accade allora che le ossa, non più separate si toccano e causano un attrito. Il paziente inizia a camminare sui detriti della cartilagine. Ad ogni passo lo sfregamento delle ossa causa dolore ed infiammazione. Anche quando la radiografia mostra che le placche e le viti sono in posizione corretta si vede che lo spazio tra le ossa si è ridotto. Dopo l’intervento il chirurgo ed il paziente vivono lo scontento e frustrazione di avere ottenuto dopo l’intervento una caviglia gonfia, dolorosa, infiammata e che non consente di camminare bene.

I legamenti sono importanti?

Le ossa dello scheletro sono strettamente legate tra di loro da strutture simili a spaghi. I legamenti sono molto robusti, ma si rompono come le ossa durante la frattura. Quando il chirurgo opera rimette a posto i frammenti della frattura. Ma deve ricostruire e riparare anche i legamenti. Altrimenti le ossa e le articolazioni vanno ciascuna per suo conto e si crea la condizione clinica della instabilità. Sappiamo che dopo la frattura si può sviluppare l’artrosi. Ma l’artrosi che si accompagna alla instabilità è ancora più grave.

Lo spostamento della frattura provoca la rottura dei legamenti

Quale è il meccanismo di guarigione delle fratture?

Il vasto ematoma che si forma con la frattura contiene un potente mastice naturale: la fibrina. Questo mastice incolla tutti i frammenti di frattura e viene aiutato nella sua azione dalla stabilizzazione della frattura con placca e viti. Con il passare dei giorni la parte liquida del versamento si riassorbe e la caviglia si sgonfia. La fibrina crea una rete che avvolge tutte le ossa fratturate. Su questa rete delicatissima si appoggiano i fragili capillari che riportano i globuli rossi, l’ossigeno ed il nutrimento ai frammenti della frattura. Si comprende quanto sia cruciale non disturbare questo processo di guarigione. La ripresa di un cauto movimento articolare deve essere accompagnato dal riposo e dalla posizione del piede sollevato, per fare sgonfiare l’arto infortunato.

Dopo un mese si inizia a formare il “callo osseo” che collega i frammenti di frattura. Il callo osseo è un ponte fibroso consistente nel quale si trovano le cellule staminali. Nelle settimane e nei mesi successivi sul callo osseo si depositano i minerali di calcio e fosfato che rendono forte e robusto l’osso. Nel medesimo periodo le cellule si sono trasformate in “osteociti”, le vere e proprie cellule dell’osso neoformato.

Come guariscono i legamenti lesionati?

Il processo di guarigione dei legamenti lacerati avviene con la medesima riparazione. I frammenti vengono incollati dalla fibrina che si trasforma in cicatrice. La precoce mobilizzazione aiuta le cellule staminali a formare i nuovi legamenti. Nei casi delle fratture più gravi, quando avviene la lussazione della sindesmosi, in cui i legamenti sono molto danneggiati si crea una grave instabilità. In questi casi la mobilizzazione viene evitata e l’articolazione rimane bloccata più a lungo. In questi casi avviene più facilmente il deposito del calcio e dei minerali sui legamenti lesionati. Il calcio causa un’ossificazione.  La natura crea una stabilità articolare formando un ponte osseo molto robusto sulla sindesmosi per collegare le ossa della articolazione che si sono troppo allontanate a causa della frattura.

Ponte osseo della sindesmosi

Si deve sempre procedere alla rimozione delle placche e delle viti?

Le placche e le viti non vanno rimosse quando non causano particolari problemi tipo fastidiose sporgenze dalla cute. Non vanno rimosse se non ostacolano l’impianto della protesi.

Che cosa comporta il taglio del perone?

Nel caso della protesi con accesso laterale si deve tagliare il perone per poter praticare fori di 5 millimetri sull’astragalo e sulla tibia.

Quando si parla della via d’accesso laterale per la protesi si deve riflettere su tutto ciò che il perone è costretto a subire:

• frattura del perone all’epoca della frattura.
• operazione per mettere la placca sul perone.
• rimozione della placca sul perone.
• taglio del perone per impiantare la protesi.
• nuova placca sul perone al termine dell’intervento di protesi.
• gesso per un mese al termine dell’intervento.
• molto spesso rimozione della placca sul perone dopo mesi o anni. 

Il taglio del perone per impiantare la protesi comporta il taglio dei legamenti della sindesmosi e dei legamenti laterali della caviglia, quando sono integri.

Legamenti sindesmosi e legamenti laterali della caviglia

Tutti questi legamenti non si riappiccicano rimettendo a posto il perone tagliato, fissandolo con placca e viti.

Placca per frattura

Placca per protesi

Che cosa accade quando i legamenti della sindesmosi sono ossificati dopo la frattura?

Con il processo di ossificazione dei legamenti della sindesmosi la natura ha creato un sistema di grande stabilità.

NON OCCORRE TAGLIARE LA SINDESMOSI. La figura mostra la guarigione del perone dopo la frattura. Non si capisce perché si dovrebbe di nuovo rompere il perone e ricominciare da capo.

Dopo aver consolidato la frattura, la natura ha creato un guscio protettivo al centro del quale si trova la articolazione. È un principio biologico ed ecologico conservare ciò che di positivo ha creato la natura. Non si deve tagliare la sindesmosi perché si toglie la stabilità e si crea una pericolosa instabilità.

Instabilità della caviglia

Le ossificazioni che si formano intorno ai malleoli si possono rimuovere senza problemi. Queste ossificazioni si chiamano osteofiti, sono formazioni che si trovano intorno ai malleoli. È un atto positivo togliere gli osteofiti intorno ai malleoli perché si trovano alla periferia della caviglia. È essenziale togliere gli osteofiti intorno ai malleoli nel corso dell’intervento di protesi di caviglia per recuperare la piena mobilità del movimento del piede all’interno della caviglia.

Contatta Il Dott. Scala

Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. I trattamenti per cui è specializzato sono:

Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton

Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA. Prenota una visita specialistica al numero +39 335 766 2164 o invia una mail all’indirizzo info@footsurgery.it.