La natura ha stabilito che i due malleoli sono essenziali per assicurare la stabilità della caviglia. La protesi di caviglia è una operazione che deve rispettare l’anatomia. Il taglio del perone non è prevista dalla natura e sottopone la caviglia ad un rischio di instabilità.
La caviglia ha particolari caratteristiche anatomiche?
L’anatomia della caviglia è una articolazione complessa. L’evoluzione naturale del corpo umano ha stabilito che l’appoggio al suolo debba essere molto agile, ma anche molto stabile. L’anatomia della caviglia è simile ad altri mammiferi quali i plantigradi e i primati, ma la caviglia del corpo umano è speciale.
Qual è la differenza tra l’uomo e gli altri mammiferi simili?
In tutte le specie le ossa delle gamba sono due Tibia e Perone che terminano con due malleoli. La differenza è che nel corpo umano i due malleoli (tibiale e peroneale) costituiscono una vera e propria “pinza” che blocca saldamente l’astragalo, l’osso che trasmette il peso del corpo dalla gamba al piede. La stabilizzazione dell’astragalo tra i due malleoli ha comportato due fattori che differenziano l’homo sapiens.
Lo schema mostra l’astragalo (colorato in blu) nella caviglia. Nel corpo umano appare ben bloccato tra i due malleoli.
Qual è il primo fattore di differenza anatomica?
1) La conseguenza della stabilizzazione dell’astragalo nella “pinza malleolare” ha comportato che l’astragalo si è sollevato dal contatto con il suolo e il calcagno si è definitivamente posto al di sotto dell’astragalo. Negli primati mammiferi simili il calcagno è accanto e di lato all’astragalo.
Lo schema mostra la differenza tra il piede umano e il piede dello scimpanze.
Dopo che il calcagno si è appoggiato al suolo è divenuto più voluminoso. Anche il tendine d’Achille si è irrobustito e si è allungato. I muscoli del polpaccio sono diventati più grandi e più forti rispetto alle specie simili.
Lo schema mostra che l’arto inferiore umano è più esteso. Il tendine d’Achille e i muscoli del polpaccio sono più sviluppati
Qual è il secondo fattore di differenza anatomica?
2) La seconda conseguenza è la formazione dell’”arco del piede” che costituisce la forma caratteristica del piede umano. Ciò è dovuto all’astragalo che si è definitivamente sollevato dal suolo. Il rialzo dell’astragalo ha comportato il re-allineamento delle ossa tarsali. Un altro fattore ancora più caratteristico è stato l’avvicinamento del 1° metatarso agli altri quattro. L’uomo non ha avuto più la necessità dell’alluce prensile e simile alla mano per arrampicarsi sugli alberi. Non era più il caso di avere il 1° metatarso e l’alluce divaricati e schiacciati al suolo. La formazione dell’arco del piede e la stretta unione di tutti i metatarsi ha risposto alla necessità di avere una spinta maggiore e più potente per camminare e correre.
Lo schema mostra le differenze tra il piede dello scimpanze e quelle della specie umana.
Viene mostrato il confronto tra lo scheletro del piede della specie umana e il piede dello scimpanze
La differenza anatomica che cosa comporta?
Dal momento in cui i due malleoli hanno stabilizzato l’astragalo permettendo la formazione dell”arco del piede” l’homo sapiens ha potuto stabilmente rimanere nella stazione eretta, ha iniziato ad osservare l’orizzonte e il cielo e ha potuto camminare solo con gli arti inferiori. I muscoli estensori dell’arto inferiore e della colonna hanno equilibrato i muscoli flessori. Negli altri mammiferi i muscoli flessori prevalgono e costringono le altre specie di mammiferi a camminare piegati al suolo.
Gli arti anteriori sono stati “liberati” dall’obbligo dell’appoggio al suolo e l’uomo ha cessato di essere un “quadrumane” (o quadrupede). Gli arti superiori hanno potuto divenire strumento di realizzazione di utensili, strumenti, idee e progetti.
Lo schema mostra che la stazione eretta porta il baricentro all’interno del poligono d’appoggio costituito dai due piedi. Questo è il fattore di maggiore differenza tra la postura della specie umana e gli altri primati.
L’integrità anatomica della caviglia è importante?
Questa attenta analisi ci aiuta a comprendere la complessità della caviglia quando ci apprestiamo ad eseguire la protesi della caviglia. Ma non si sottolinea mai abbastanza la assoluta necessità di preservare l’integrità di due malleoli. Da questo fattore dipende il successo dell’intervento e la durata della protesi.
La chirurgia si basa sulla capacità di riportare verso la normalità anatomica e verso la corretta funzionalità articolazioni che sono state talmente danneggiate da divenire artrosiche. La protesi d’anca e la protesi di ginocchio non prevedono la demolizione di un osso per fare l’intervento. Anche la protesi di caviglia non fa eccezione: nel momento dell’intervento deve essere disponibile molto osso su cui impiantare la protesi più possibile. C’è una regola che obbliga il chirurgo a conservare quanto più osso (bone stock) al momento dell’impianto della protesi. Non si capisce perché la protesi di caviglia debba costituire una eccezione e debba prevedere il taglio di un osso sano quale il perone.
La anatomia del paziente va preservata. Non è prudente che il chirurgo come primo gesto dell’intervento vada a tagliare il perone. Non sembra razionale che il chirurgo rompa un osso sano, oppure un osso che ha impiegato mesi o anni per guarire dopo una frattura. Il rischio è che la caviglia diventi instabile e che il paziente non riesca a camminare nonostante la protesi.
Si sono verificato casi clinici?
Purtroppo abbiamo osservato casi di questo genere. Viene illustrato un caso clinico. Si vede la sequenza di scansioni TAC che mostra la protesi con il taglio del perone. Il perone è molto distante dalla protesi perché sono stati spezzati i legamenti della SINDESMOSI che collegano tibia e perone. Il piede è spostato lateralmente perché non è trattenuto dal malleolo peroneale e il calcagno si trova sotto il malleolo peroneale. Nel calcagno si vedono due viti impiantate nel vano scopo di correggere la deviazione del calcagno e del piede verso l’esterno (piede valgo).
Si vedono scansioni TAC di protesi con taglio del perone con calcagno e il piede spostati lateralmente.
In un altro caso si vede che il taglio del perone si è infettato. La ferita si è aperta e si vede una vite che sporge dalla cute.
Nelle fotografie si vede la vite che sporge dalla ferita aperta.
La risoluzione di questi casi clinici è molto complicata ed i risultati clinici sono incerti. Sarebbe molto meglio prevenire queste complicanze evitando di eseguire il taglio del perone.
Contatta Il Dott. Scala
Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. I trattamenti per cui è specializzato sono:
Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton
Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA. Prenota una visita specialistica al numero +39 335 766 2164 o invia una mail all’indirizzo info@footsurgery.it.
