PROTESI DI CAVIGLIA. RESURFACING VUOL DIRE RIVESTIRE LA SUPERFICIE DELL’OSSO DEL PAZIENTE. NON SI PUO’ AFFERMARE CHE SOLO UNA PROTESI DI CAVIGLIA E’ RESURFACING. TUTTE LE PROTESI SONO RESURFACING.

Resurfacing vuole dire eliminare l’articolazione malata e sostituirla con componenti metallici. Tutti i chirurghi sono impegnati a togliere meno osso possibile dal paziente. Al momento nessuna protesi può vantare di essere superiore alle altre nell’eliminare una minore quantità di osso del paziente. La verità è che occorre studiare le caratteristiche della protesi per ogni singolo paziente. Occorre scegliere l’impianto migliore per ciascun paziente. Non bisogna costringere i pazienti ad usare un solo modello di protesi.

La caviglia normale presenta nella visione laterale una superficie curva. La curvatura rappresenta la grande ampiezza di movimento che può fare la caviglia normale. Le protesi hanno lo scopo di replicare la mobilità naturale.

La caviglia normale presenta nella visione laterale una superficie curva. La curvatura rappresenta la grande ampiezza di movimento che può fare la caviglia normale. Le protesi hanno lo scopo di replicare la mobilità naturale.

La caviglia ha una stabilità, oltre che alla mobilità?

Nella visione anteriore la caviglia ha una forma squadrata. La natura fa capire che ha bisogno della stabilità oltre che della mobilità. Il malleolo tibiale ed il malleolo peroneale sono entrambi FONDAMENTALI nel mantenimento della stabilità della caviglia. La casa farmaceutica e produttrice Zimmer ha proposto l’abbattimento del perone e l’accesso laterale alla caviglia. Questo progetto che si sforza di essere originale ed unico nel mercato, rimane discutibile, non anatomico e non naturale.

La caviglia ha una forma squadrata nella visione anteriore. La natura fa capire che ha bisogno della stabilità oltre che della mobilità. Il malleolo tibiale ed il malleolo peroneale sono entrambi F O N D A M E N T A L I nel mantenimento della stabilità della caviglia.

Il taglio curvo delle ossa è proprio necessario nella protesi di caviglia?

Assolutamente no. C’è solo la protesi Zimmer in particolare che propone la ricostruzione della curva anatomica della caviglia nella visione laterale. Secondo questa casa farmaceutica occorre praticare un taglio curvo sull’astragalo e sulla tibia, per impiantare una protesi curva nella visione laterale della caviglia. E’ un disegno originale, che si distingue nel mercato, ma chiede al chirurgo di tagliare il perone, uno dei due pilasti della caviglia, di tagliare i legamenti. In più non lascia scelta e obbliga ad usare solo il polietilene fissato alla tibia. Non esiste menisco mobile.

La protesi di caviglia curva nella visione laterale 

Come procede l’operazione della protesi Zimmer?

Per prima cosa la gamba del paziente e la caviglia da operare sono installate in una struttura metallica. La resezione dell’osso è prestabilita dalla strumentazione della ZIMMER in modo da lasciare poco spazio alla iniziativa del chirurgo operatore. Il chirurgo ed il paziente si debbono affidare alla strumentazione della Zimmer. Per mettere la Zimmer si deve abbattere il perone: solo così si può fare lo scavo dell’astragalo e della tibia dal lato esterno.

Una impalcatura esterna accoglie la gamba e la caviglia del paziente, che vengono  bloccate da chiodi per fissatore esterno.

 

Il compartimento laterale della caviglia si può abbattere in modo innocente?

Niente affatto è vero il contrario. Nessuna parte dell’anatomia del corpo si può togliere senza conseguenze. Non si capisce il motivo di rompere una parte anatomica sana, ed aggiungere un ulteriore problema in un paziente già molto sofferente.

Per avere il completo accesso laterale alla caviglia si sezionano i legamenti astragalo peroneali anteriore e posteriore, i retinacoli (superiore ed inferiore) dei tendini peronieri e dei legamenti della sindesmosi tibio-peroneale distale. L’anatomia viene alterata in modo decisamente aggressivo.

L’apparato esterno guida la perforazione del contorno articolare dell’astragalo e della tibia.

Il blocco di taglio metallico è la guida che stabilisce la taglia della protesi. Basandosi sulla guida si iniziano a praticare fori di 4.5 mm nell’astragalo.

Il blocco di taglio inizia a praticare fori di 4.5 mm nell’astragalo e nella tibia secondo una curva prestabilita dalla Zimmer. Il procedimento è identico per tutti i pazienti.

Una fresa di calibro maggiore completa la resezione dell’astragalo eliminando l’osso del paziente. Il procedimento è prestabilito ed identico per tutti i pazienti.

La figura mostra come viene asportato l’osso del paziente dall’astragalo e preparata la superficie dell’astragalo. Il procedimento è prestabilito ed identico per tutti i pazienti.

La figura mostra come viene asportato l’osso del paziente dalla tibia, come viene completata la asportazione della superficie della tibia e preparata la superficie della tibia.. Il procedimento è prestabilito ed identico per tutti i pazienti.

La figura mostra la visione anteriore della posizione della fresa che partendo dalla posizione laterale asporta la superficie astragalica e asporta la superficie tibiale. La fresa deve stare attenta a non toccare il malleolo tibiale. Il procedimento è prestabilito ed identico per tutti i pazienti.

 

La figura mostra la protesi Zimmer impiantata dopo aver scavato due superfici curve nell’astragalo e nella tibia.

Dopo avere impiantato la protesi Zimmer c’è il problema della ricostruzione del perone e della ricostruzione dei legamenti. La domanda sorge spontanea: ma perché rompere il perone sano oppure guarito dopo fratture che avevano già subito interventi di placche e viti? Perché tagliare volontariamente e deliberatamente legamenti sani per doverli poi ricostruire al termine di un intervento già complicato come la protesi di caviglia?

Il taglio del perone non è necessario? I tagli curvi non sono necessari?  

L’osservazione più importante da fare è la seguente:  una  accurato studio statistico della forma della caviglia con artrosi dimostra che la caviglia nella visione laterale non è più curva ma è appiattita! Questa constatazione fa capire che non sono necessari i tagli curvi e non è necessario il taglio del perone. Che cosa vuole dire questa osservazione?

Quando l’astragalo è appiattito il sistema dei tanti fori per ottenere la superficie curva dell’astragalo e sulla tibia risultano inutili. Nell’astragalo possono essere dannosi in quanto asportano troppo osso  e possono sconfinare nell’articolazione sottostante (sottoastragalica) che non c’entra niente.

RX  EMANUELE La RXgrafia dimostra che l’astragalo è appiattito. I fori per ottenere la superficie curva dell’astragalo sono pericolosi in quanto asportano troppo osso  e possono sconfinare nell’articolazione sottostante (sottoastragalica) che non c’entra niente.

La RXgrafia di una protesi Zimmer fa vedere che l’astragalo ha mangiato troppo osso dell’astragalo e la protesi intacca articolazione sottostante (sottoastragalica) che non c’entra. E’ la dimostrazione che il taglio curvo non serve, ma può essere pure dannoso.

La RXgrafia anteriore fa vedere che la ricostruzione del perone con placca e viti alle volte non guarisce e può risultare instabile.  Il paziente già si sottopone ad un intervento tanto impegnativo quale la protesi di caviglia, non andrebbe sottoposto ad interventi supplementari che presentano a loro volta elementi di rischio.

Quali sono i sistemi di taglio di tulle le protesi di caviglia?

Tutte le protesi di caviglia praticano tagli orizzontali. Hanno tutte sistemi che consentono il resurfacing, cioè il rivestimento della tibia e dell’astragalo operando una resezione mirata al risparmio dell’osso del paziente.

La RX intraoperatoria mostra il sistema della protesi WRIGTH. Si vede la linea di resezione della tibia e lo spazio che verrà occupato dall’inserto in polietilene. I quattro punti che si vedono a livello dell’astragalo rappresentano la resezione dell’osso, che è veramente minima. Vengono fatte resezioni lineari e non curve, perché non c’è alcuna necessità di fare la resezione curva come propone la Zimmer.

Quale è la necessità di tagliare il perone e tagliare l’osso in modo curvo sulla tibia e sull’astragalo?

Non c’è alcuna necessità di tagliare il perone con i suoi legamenti. Non c’è alcuna necessità di fare la resezione curva delle ossa come propone la Zimmer dal momento che le superfici della tibia e dell’astragalo sono appiattite dalla artrosi.  Non c’è alcuna necessità di fare la resezione curva come propone la Zimmer dal momento che la curvatura anatomica viene riprodotta  dalla curvatura della componente astragalica della protesi.

Il film dimostra che il movimento della protesi è del tutto normale. Il perone non è stato tagliato. La tibia e l’astragalo sono stati minimamente tagliati in modo da fare un vero resurfacing.

L’inserto in polietilene è una scelta dell’operatore oppure è obbligata dalla casa farmaceutica?

Non si può costringere i pazienti ad usare sempre e solo il polietilene fisso come propone la Zimmer.  Non sembra corretto mettere sempre lo stesso tipo di protesi in tutti i pazienti.

Si deve sapere che l’inserto di polietilene che separa la componente astragalica da quella tibiale può essere fisso (ancorato alla tibia) oppure mobile. Quando l’inserto è mobile è libero di scorrere sia nei confronti della tibia che nei confronti dell’astragalo. Anche nella scelta del polietilene il chirurgo opera una scelta molto importante per il paziente, perché deve scegliere tra il polietilene mobile e il polietilene fisso.

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