Protesi di caviglia “resurfacing”: mobilità immediata senza gesso

La protesi di caviglia è un resurfacing”. Che cosa è il “resurfacing”?

La parola vuole dire: “rivestire le superfici della articolazione della caviglia”. L’operazione di protesi di caviglia taglia la parte di tibia e di astragalo artrosica e riveste le superfici appositamente studiate per replicare il funzionamento dell’articolazione. La protesi consiste di componenti metalliche, separate dall’inserto in polietilene,

 

Solo una protesi in commercio è “resurfacing”?

Ma neanche per sogno. Tutte le protesi della caviglia hanno l’obiettivo di rifare le superfici della articolazione della caviglia. Le case produttrici sono tutte arrivate ad un punto molto elevato di raffinatezza dei prodotti e di resezione limitata del tessuto osseo dei pazienti.

 

Come si può controllare che il taglio dell’osso sia quello più adeguato? Come si fa ad essere certi che si sta  rispettando l’organismo del paziente?

Le case produttrici delle protesi di caviglia hanno messo a punto dei sistemi meccanici che si applicano all’esterno della gamba da operare. Le protesi più diffuse e più comunemente usate privilegiano la via d’accesso anteriore alla caviglia. La via d’accesso anteriore consente di verificare in ogni momento dell’operazione la situazione di tutti i compartimenti della caviglia: anteriore, posteriore, laterale e mediale. In ogni momento il chirurgo può controllare l’allineamento della caviglia e dell’apparato esterno che fornisce le informazioni sull’allineamento della protesi di caviglia. In ogni istante il chirurgo può controllare la tensione dei tendini e dei legamenti che ci sono intorno all’articolazione. L’arto del paziente non è bloccato in un telaio, come avviene nella via d’accesso laterale, ma è tenuto libero in modo da poterlo valutare ed ispezionare durante l’operazione.

In cosa consistono i sistemi di allineamento esterno della protesi di caviglia?

Il chirurgo non può impiantare correttamente le componenti della protesi di caviglia semplicemente osservando un campo visivo ristretto alla sola incisione chirurgica. Sono stati messi a punto dei sistemi di guida dei tagli dell’osso che sono allineati quanto più possibile con l’arto inferiore da operare. Quando si opera con la via d’accesso anteriore  si applica anteriormente alla gamba, una asta di guida. Il chirurgo posiziona l’asta che ha la medesima lunghezza della tibia e il medesimo allineamento lungo l’asse longitudinale. All’asta longitudinale della tibia si applicano tutta una serie di congegni che vengono a trovarsi all’interno del campo operatorio, direttamente a contatto con la tibia e con l’astragalo da tagliare. Prima di procedere ai tagli dell’osso del paziente questi apparati di guida del taglio vengono accuratamente posizionati facendo riferimento, quanto più precisamente agli assi e agli angoli anatomici normali e corretti della caviglia.

I sistemi di allineamento esterno e tutti i congegni di guida dei tagli delle ossa, sono stati ideati per evitare che il chirurgo possa operare privo dei corretti punti riferimento anatomici.

Questi sistemi sono costituiti da una asta metallica lunga quanto la gamba che viene fissata alla parte anteriore della gamba in modo da riprodurre la direzione della tibia. A questa asta lunga quanto la tibia, dal ginocchio alla caviglia sono applicati veri e propri sistemi di misurazione che aiutano il chirurgo durante tutta l’operazione. La prima fase (applicazione dell’asta di allineamento esterna alla tibia) è quella che aiuta il chirurgo a impiantare la protesi in modo che sia parallela al piano di carico (parallela al suolo) e perpendicolare all’asse longitudinale della gamba.

La RXgrafia intra-operatoria mostra la visione laterale del sistema di allineamento della protesi di caviglia, applicato all’esterno all’osso della gamba del paziente. Applicato all’asta di guida si vede  una lunga barra sovrapposta alla tibia. Si vede anche una sottile linea metallica perpendicolare all’asta longitudinale, che aiuta ad impiantare la protesi  perpendicolare all’asse longitudinale della gamba.

N.B. I due fili metallici che si vedono nella radiografia sono esiti di precedenti interventi.

 

La RXgrafia intra operatoria mostra la visione anteriore dell’apparato di misurazione esterno all’osso della gamba. Il grande apparato deve essere allineato all’asse longitudinale della gamba. La sottile linea metallica assicura che la protesi avrà un andamento parallelo al suolo e che sarà perpendicolare all’asse longitudinale della gamba.

La RXgrafia intra operatoria mostra la visione laterale di un congegno applicato all’asta di allineamento esterna della tibia.  Si tratta di un blocchetto di plastica trasparente all’interno del quale sono state montati dei reperi metallici, visibili alla RXgrafia intra operatoria. La genialità di questo congegno è che mostra in anticipo come sarà la protesi di caviglia:

– la linea continua orizzontale  più lunga rappresenta il taglio della tibia;

– la linea continua orizzontale  più breve localizza la articolazione della protesi (polietilene);

– i 4 puntini rappresentano il livello del taglio dell’astragalo.

Da questa FIGURA si capisce in maniera intuitiva che l’osso del paziente viene tagliato in maniera minima. Soprattutto l’astragalo.

 

La Figura mostra la visione anteriore di un congegno applicato all’apparato di misurazione esterno.  Si tratta di un altro blocchetto di plastica trasparente all’interno del quale sono state montati dei alcuni reperi metallici, visibili alla RXgrafia intra operatoria. Anche questo congegno configura in anticipo la posizione della protesi:

– il piccolo cerchio con un punto al centro è come un “mirino” che aiuta a posizionare la protesi della caviglia nel corretto orientamento spaziale;

– il trapezio rappresenta lo “scasso”, cioè la parte di caviglia del paziente che occorre prima sezionare epoi rimuovere. Tutto questo allo scopo di creare il vano per ospitare le componenti della protesi;

– i due lati discendenti del trapezio debbono coincidere con le pareti laterali dell’astragalo;

– le linee orizzontali superiori rappresentano il taglio tibiale;

–  le linee orizzontali inferiori rappresentano il taglio astragalico.

La Figura mostra la visione anteriore delle componenti protesiche “di prova”. L’installazione di queste componenti provvisorie il chirurgo può avere una idea molto precisa del punto in cui si trova l’intervento. Si possono apprezzare:

– la componente tibiale alloggiata nella resezione ossea precedentemente effettuata;

– la componente astragalica alloggiata nella resezione ossea precedentemente effettuata;

– il polietilene di prova.

Questo punto particolare dell’intervento rappresenta la idea più precisa che il chirurgo può avere dell’impianto della protesi di caviglia. La via d’accesso anteriore permette la visione diretta della intera cavità articolare. Il paziente non è di fianco. La gamba e la caviglia del paziente non sono bloccate in un telaio metallico esterno. Gli elementi principali che occorre controllare sono i seguenti:

– controllare visivamente se vi sono ostacoli al corretto movimento articolare a livello del versante tibiale e peroneale;

– controllare che il reciproco movimento delle componenti protesiche sia fluido e proceda senza scatti e senza perdite di contatto reciproche durante il moto;

– controllare l’equilibrio della tensione dei compartimenti legamentosi. I legamenti del compartimento tibiale sono più robusti e solidi, ma non devono fare aderire la caviglia al malleolo tibiale; i legamenti del compartimento laterale (Peroneo Astragalico e Peroneo Calcaneare) non debbono essere troppo lassi e causare instabilità della protesi;

– controllare che la sindesmosi tibio peroneale sia forte e robusta. Quando la sindesmosi è ossificata, non va toccata e va preservata in quanto elemento molto importante di stabilità. La via d’accesso laterale demolisce la sindesmosi.

In questa fase dell’intervento l’operatore ha ancora margini per attuare le modifiche che ritiene opportune.

La figura mostra la visione laterale del “resurfacing” tibiale. Si vede il manico del supporto su cui si appoggia la componente tibiale definitiva, che viene ancorata alla tibia mediante tre ancoraggi appuntiti. Nella figura si vede pure la resezione dell’astragalo preparato per ricevere la componente protesica. Si nota che la resezione dell’osso del paziente è minimale.

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