L’evoluzione tecnica ha sviluppato diversi modelli di protesi di caviglia. Solo un modello prevede l’accesso laterale alla caviglia con il taglio del perone e dei legamenti laterali e sindesmosi. Analizziamo le caratteristiche delle vie d’accesso e le caratteristiche delle diverse protesi, allo scopo di evitare la instabilità.

La via di accesso laterale alla caviglia è più sicura?

La via di accesso laterale corre gli stessi rischi che affronta ogni via d’accesso in chirurgia: incontrare e lesionare nervi, arterie e vene. L’esperienza e la preparazione del chirurgo limita i danni. La via di accesso laterale può causare la lesione del nervo peroneo superficiale, del nervo surale e dell’arteria presente nello spazio tibio-peroneale. Con l’incisione chirurgica laterale alla caviglia viene messa in evidenza la parte distale del perone e il malleolo peroneale.

La via d’accesso anteriore crea un varco attraverso il tendine del Tibiale Anteriore e l’Estensore Lungo dell’Alluce. Si deve reperire e proteggere il nervo peroneo profondo e il nervo peroneo superficiale insieme con arterie e vene. E’ la via maestra per la PROTESI DI CAVIGLIA.

Perché si taglia il perone?

Una spiegazione è che i chirurghi americani che hanno ideato il modello con l’accesso laterale venivano da una lunga esperienza purtroppo non positiva con protesi per via anteriore. Le protesi erano molto demolitive, con una enorme componente tibiale, un polietilene fisso attaccato alla tibia e una minuscola componente astragalica.

Artrodesi della sindesmosi tibio-peroneale

Tanto per complicare la vita al chirurgo e al paziente, queste protesi prevedevano addirittura la artrodesi della sindesmosi tibio-peroneale con innesto osseo e viti.

Protesi Americana taglia grande

Questa particolare tipologia di protesi non è mai stata utilizzata in Italia (e forse in Europa).

Alcuni chirurghi americani, sconcertati dalla devastante esperienza di questa protesi hanno pensato di cambiare via di accesso. Unicamente per questo modello di protesi ideata negli U.S.A. (ed estranea alla esperienza europea),  si procede all’osteotomia (taglio) del perone per giungere allo spazio articolare per via laterale.

Che cosa accade dopo che si taglia il perone?

Dopo che che l’osso viene tagliato deve essere spostato per esaminare la articolazione della caviglia. E’ però inevitabile sezionare una serie di strutture legamentose che ancorano e vincolano il perone alle ossa vicine: i legamenti laterali della caviglia e della sindesmosi ( legamenti inter-ossei tibio-peroneali)

Legamenti laterali della caviglia, sindesmosi e inter-ossei

I legamenti laterali della caviglia sono importanti?

Le strutture legamentose sono dei cordoni fibroelastici che permettono alle ossa che formano la caviglia di muoversi insieme in maniera coordinata senza staccarsi. La caviglia effettua una ampia gamma di movimenti, senza andar incontro ad un pericoloso stato di instabilità. I legamenti laterali della caviglia sono: legamento peroneo astragalico anteriore; legamento peroneo calcaneale; legamento peroneo astragalico posteriore; legamenti tibio peroneali anteriori e posteriori (che stabilizzano la SINDESMOSI);

Legamento tibio-peroneale posteriore (sindesmosi)

Legamenti della banda fibrosa inter-ossea tibio-peroneale.

Legamenti inter-ossei tibio-peroneali

Durante l’intervento con accesso laterale si taglia il perone e tutti questi legamenti vengono sezionati. In Chirurgia tagliare è molto facile. Il problema vero è ricostruire.

Che cosa è la instabilità della caviglia?

Quando la caviglia cede sotto il peso del paziente nel momento dell’appoggio al suolo vuol dire che c’è INSTABILITÀ . Le “storte di caviglia” sono responsabili della ROTTURA DEI LEGAMENTI, di gravi INSTABILITÀ DI CAVIGLIA, cadute frequenti, dolore, alterazione della deambulazione e sviluppo di artrosi precoce. Tutto dipende dalle rotture traumatiche delle bande fibrose (legamenti) che avvengono con le “distorsioni della caviglia”

La PROTESI DI CAVIGLIA può dare instabilità?

Dopo il taglio chirurgico del perone e dei legamenti può verificarsi la instabilità della caviglia, con lo stesso meccanismo della rottura traumatica. Una volta che questi legamenti vengono sezionati  dal chirurgo ed il perone viene tagliato e temporaneamente spostato per impiantare la protesi,  si corre deliberatamente il rischio che i legamenti non si riattaccano alle proprie inserzioni naturali e che il taglio del perone non si salda.

Mancata consolidazione del perone

In alternativa esistono molti  modelli di protesi in cui è possibile accedere allo spazio articolare della caviglia e operare i tagli necessari all’impianto della protesi di caviglia senza tagliare il perone e i legamenti. In questo modo il paziente non rischia la instabilità.

La visione laterale della caviglia è migliore?

Per definizione ogni via d’accesso chirurgica rappresenta un solo punto di vista. La incisione laterale limita la visione al lato esterno della caviglia e come tale è limitata. Non può essere  superiore per definizione. Dopo essere stato tagliato, il perone viene spostato. La caviglia mostra il profilo della tibia e dell’astragalo, che disegnano una curva concava verso il suolo. Il modello di protesi per via laterale impianta la protesi sfruttando unicamente questa particolare prospettiva della caviglia.

Taglio del perone e visione laterale

Come si impianta la PROTESI DI CAVIGLIA per via laterale?

La PROTESI DI CAVIGLIA per via laterale prevede l’esecuzione di tante perforazioni di 5 mm sulla superficie cartilaginea della tibia e altrettante perforazioni di 5 mm sulla superficie dell’astragalo.

Perforazione tibia e astragalo

Le parti ossee e cartilaginee perforate vengono asportate e rese lisce e regolari. Il vuoto creato dalla asportazione della parte curva della tibia e della parte curva dell’astragalo crea lo spazio per impiantare la protesi per via laterale.

Regolarizzazione superfici ossee

La superficie ossea della tibia viene rivestita dalla componente metallica. Nel contesto del pezzo metallico tibiale viene incastrata la componente di plastica durissima (POLIETILENE FISSO) che mantiene separate le due componenti della protesi. La superficie ossea dell’astragalo viene rivestita dalla componente metallica.

Impianto della protesi

La PROTESI DI CAVIGLIA PER VIA LATERALE offre una sola possibilità ai propri pazienti: il POLIETILENE FISSO.

Quale è il punto di osservazione del chirurgo nella via d’accesso anteriore?

Nella visione frontale la anatomia della tibia e dell’astragalo mostrano due superfici rettilinee e parallele. Le superfici articolari sono parallele al suolo e questo conferisce una grande stabilità alla caviglia. La caviglia è libera di muoversi ma non è instabile perché viene bloccata ai due lati dal malleolo tibiale e dal malleolo peroneale. Per questo semplice motivo appare razionale che i due malleoli debbono essere mantenuti perfettamente integri. La visione anteriore consente di esaminare la caviglia da tutti i lati in ogni momento dell’intervento. La foto scattata in sala operatoria mostra che nella via anteriore la resezione di tibia e astragalo è veramente di pochi millimetri. Si asporta solo l’articolazione artrosica priva di cartilagine.

Resezione millimetrica con acceso anteriore

Tenendo la caviglia libera e mobile durante l’operazione con accesso anteriore si possono agevolmente apprezzare tutte le deformità delle ossa della caviglia e tutte le instabilità dei legamenti mediali e laterali. Nella via d’accesso anteriore si evita di osservare la caviglia solo dal lato esterno e si evita di bloccare la gamba ed il piede del paziente in una gabbia metallica per tutta la durata dell’intervento.

Perché i modelli di PROTESI DI CAVIGLIA impiantati per via anteriore sono diversi?

La via di accesso anteriore offre ai propri pazienti due possibilità: il POLIETILENE FISSO e il POLIETILENE MOBILE. Il polietilene è il blocchetto di plastica durissimo che impedisce ai due pezzi della protesi di toccarsi, ricostruisce e mantiene lo spazio articolare. Nella Rxgrafia il POLIETILENE è trasparente.

In che cosa consiste il POLIETILENE FISSO?

La Rxgrafia mostra una protesi impiantata per via anteriore. Il POLIETILENE FISSO è incastrato nel piatto tibiale e separa la tibia dall’astragalo.

Protesi con polietilene fisso

Ad ogni passo l’astragalo scorre al di sotto del polietilene montato sulla tibia. La superficie metallica dell’astragalo è talmente liscia che non c’è attrito con il polietilene. Nel caso di urti, di movimenti bruschi o di distorsioni della caviglia con la PROTESI DI CAVIGLIA, tutte le forze di compressione e di taglio si esercitano su di una unica superficie: quella tra astragalo e polietilene fisso.

In che cosa consiste il POLIETILENE MOBILE?

Le protesi che hanno il POLIETILENE MOBILE hanno la caratteristica di avere un piatto tibiale liscio su cui il polietilene è libero di scorrere in avanti e indietro. Il polietilene può anche ruotare sul piano orizzontale. Questi modelli di protesi si impiantano solo per via anteriore. Il POLIETILENE MOBILE ha una capacità molto maggiore di accompagnare i movimenti articolari della caviglia e del piede. Il vantaggio del POLIETILENE MOBILE è che nel caso di deambulazione su terreno sconnesso, di cambi di direzione, di urti, di movimenti bruschi o di distorsioni della caviglia con la PROTESI DI CAVIGLIA, le forze di compressione e di taglio si DISTRIBUISCONO su più superfici:

1. Tra piatto tibiale e POLIETILENE MOBILE
2. Tra POLIETILENE MOBILE  e astragalo.

La PROTESI DI CAVIGLIA con POLIETILENE MOBILE sembra meno esposta alla usura e sembra garantire una maggiore sopravvivenza dell’impianto protesico.

Il taglio del perone e dei legamenti laterali è opportuno nei pazienti che hanno subito fratture della caviglia?

I pazienti affetti da artrosi post traumatica della caviglia che sono candidati alla PROTESI DI CAVIGLIA hanno tutto l’interesse a mantenere integri più possibile i due malleoli e i legamenti che sono guariti dopo tante sofferenze. Il paziente soffre perché l’articolazione è bloccata a causa dell’osso in più che si è formato dopo la frattura (osteofiti).

In questo gruppo di pazienti non sembra opportuno cominciare l’intervento con il taglio del perone che è faticosamente guarito. Per il chirurgo ortopedico è importante preservare la quota di osso (“bone stock”) presente all’intervento. In questo caso si deve impiantare la protesi senza togliere la placca che ha fatto guarire la frattura.

Artrosi con placca sul perone

In altri pazienti la frattura ha spostato le ossa e dopo la consolidazione è rimasta la instabilità. La caviglia artrosica e instabile è molto dolorosa.

Artrosi con instabilità

In questi casi non sembra proprio opportuno iniziare l’intervento con il taglio del perone. Non sembra giusto aggravare la situazione con problemi di consolidazione dell’osso e di ricostruzione legamentosa.

Nei pazienti affetti da MALATTIE REUMATICHE ARTICOLARI il taglio del perone e dei legamenti laterali è opportuno in tutti i casi?

La caviglia affetta da reumatismo articolare soffre a causa della infiammazione della membrana sinoviale. La malattia reumatica comporta una decalcificazione delle ossa coinvolte dal reumatismo. L’osso è più fragile ed osteoporotico. Il dolore causa una atrofia ossea da non uso a cui si accompagna l’effetto decalcificante di alcuni farmaci antireumatici. Le ossa di questi malati sono già molto fragili. Assicurare a questi pazienti la stabilità della  PROTESI DI CAVIGLIA è ancora più importante. Non è opportuno indebolire i malleoli, che sono in osteoporosi. Proprio per questo motivo non pare opportuno tagliare un osso integro e mettere il paziente in precarie condizioni di instabilità.

Contatta Il Dott. Scala

Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. I trattamenti per cui è specializzato sono:

Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton

Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA. Prenota una visita specialistica al numero +39 335 766 2164 o invia una mail all’indirizzo info@footsurgery.it.