Le protesi non sono tutte uguali. Il polietilene che separa la componente tibiale dalla componente astragalica può essere mobile o fisso. Non ha senso mettere a tutti la stessa protesi.

• Perché la protesi di caviglia non è diffusa come le altre?
• Quali caratteristiche ha la protesi di caviglia?
• Come si comporta il chirurgo ortopedico di fronte alle protesi di caviglia?
• Che cosa aumenta la durata della protesi di caviglia?
• Come si spiega la presenza in commercio di protesi con un comportamento biomeccanico differente?

Perché la protesi di caviglia non è diffusa come le altre?

Le altre protesi sono entrate nella routine chirurgica, Il motivo principale è che le industrie hanno messo a punto strumenti che aiutano moltissimo il chirurgo nel corso dell’operazione. Ciò sta accadendo anche per la protesi di caviglia.

La anatomia è una delle cause della minore diffusione della protesi di caviglia?

L’anca ed il ginocchio sono articolazioni molto più voluminose. I segmenti ossei da rivestire sono 2 nell’anca e 3 nel ginocchio. La caviglia è una articolazione miniaturizzata e dal meccanismo complesso.

La complessità della biomeccanica della caviglia incide nella scarsa diffusione della protesi?

Basti pensare che si deve ricostruire un piano articolare che riceve dall’alto tutto il peso del corpo e lo trasmette verso strutture fragili e delicate quali cuneiformi, metatarsali e dita. Tutta l’elasticità del passo e della deambulazione dipendono dalla accuratezza con cui si fa la ricostruzione.

Quali caratteristiche ha la protesi di caviglia?

Le protesi vengono disegnate dai chirurghi che si impegnano a curare la caviglia malata, artrosica e deforme. I chirurghi hanno idee precise su ciò che fa bene ai pazienti. C’è un consenso generale sui modelli delle protesi: 1) devono rappresentare un rivestimento della tibia e dell’astragalo; 2) devono essere realizzate in leghe metalliche compatibili con l’organismo; 3) devono avere un disegno che accompagna il movimento, non lo ostacoli e non effettui “forzature” sul meccanismo del piede e sulle articolazioni.

Come mai ci sono tante protesi in commercio?

Pur trovandosi d’accordo sui principi generali i chirurghi ritengono che il proprio disegno si adegui meglio alla anatomia e alla biomeccanica della caviglia. I chirurghi si rivolgono poi ad ingegneri per la realizzazione dei propri modelli. Normalmente tutte le protesi articolari vengono fabbricate dalle grandi industrie metallurgiche. Sulla base dei progetti si preparano calchi nei quali viene fatto colare il metallo fuso. Questo comporta la realizzazione di un grande numero di pezzi con un enorme risparmio finanziario.

Quale è il livello attuale della produzione industriale?

I pazienti possono essere certi che i modelli di protesi presenti attualmente in commercio sono realizzati da industrie seriamente impegnate da anni nel fornire prodotti di grande qualità e molto affidabili. Il chirurgo deve avere la capacità di scegliere per il paziente la protesi più adatta al proprio caso.

Come si comporta il chirurgo ortopedico di fronte alle protesi di caviglia?

Occorre conoscere e studiare a fondo il problema. Occorre ricordare che da quaranta anni gli inventori e i produttori della protesi di caviglia sono divisi da un importante concetto: protesi con polietilene fisso e polietilene mobile.

Che cosa è il polietilene?

E’ l’inserto di plastica molto resistente che si usa per separare la parte tibiale dalla parte astragalica. Alcuni modelli di protesi presentano la plastica ancorata al piatto tibiale e per questo si definiscono polietilene fisso. Altri modelli di protesi di caviglia presentano l’inserto di plastica non ancorato, che è quindi libero di assecondare sia il movimento della tibia che quello dell’astragalo.

Schema che illustra il polietilene fisso, incastrato all’interno della componente. Il solo movimento consentito è quello dell’astragalo che scorre sul polietilene.

La foto mostra protesi con polietilene fisso incarcerato nella componente tibiale.

Schema che illustra il polietilene mobile. Mentre il piede si muove il polietilene è libero di scorrere sia sulla superficie tibiale che sulla superficie astragalica.

La foto mostra protesi con polietilene mobile libero di muoversi tra la componente tibiale e l’astragalo.

Che cosa comporta la presenza di questi due modelli?

Il chirurgo non può e non deve usare lo stesso modello di protesi su tutti i pazienti. E’ più razionale scegliere la protesi sulla base delle esigenze del paziente e basare la scelta sulle condizioni della articolazione. Nei pazienti di giovane età, che necessitano di maggiore mobilità articolare, di prestazioni simili alla caviglia normale che desiderano praticare uno sport leggero vengono impiantate preferibilmente protesi con menisco mobile. Nei pazienti più anziani, non sportivi, con meno richieste funzionali vengono impiantate preferibilmente protesi con menisco fisso.

Che cosa aumenta la durata della protesi di caviglia?

La protesi è una neo-articolazione e come tale presenta inevitabili fenomeni di frizione e di attrito tra metallo e polietilene. Attualmente le superfici metalliche sono preparate con preparati di ceramica. Sono superfici lucidate “a specchio” e anti-graffio. Il polietilene è un polimero ad elevato peso molecolare che non viene lavorato al tornio, ma viene presso-fuso per evitare asperità delle superfici. Tutte queste accortezze servono a prevenire le formazioni dei detriti che si formano con il continuo sfregamento delle componenti della protesi.

Perché è così importante non graffiare il polietilene o causare l’abrasione del polietilene?

E’ stato studiato che i microscopici frammenti che si formano con la abrasione e l’usura della plastica rimangono all’interno della caviglia. L’organismo reagisce alla presenza di questi frammenti esattamente come l’occhio quando entra un granello di sabbia. Si scatena una “reazione da corpo estraneo”! L’organismo cerca di eliminare l’intruso e inizia un processo di infiammazione, che attiva le cellule che voglio digerire le particelle di plastica. Si liberano prostaglandine, interleukine e tutti gli enzimi e i mediatori dell’infiammazione che alimentano la reazione dell’organismo. La reazione “da corpo estraneo” può essere talmente violenta e durare tanto a lungo da causare lo “scollamento asettico della protesi”.

Il polietilene fisso è più vulnerabile?

La protesi con polietilene mobile presenta indubbiamente una maggiore mobilità articolare. Non garantisce solo la estensione e la flessione della caviglia, ma accompagna meglio i movimenti di tutto il piede, soprattutto quando affronta terreni irregolari (pronazione e supinazione). Si deve invece considerare che il polietilene fisso subisce tutte le “spallate” che provengono dall’astragalo, soprattutto quando il piede affronta superfici articolari. Sottoposto a queste sollecitazioni il polietilene può liberare dei minuti frammenti (“chips”) che divengono dei corpi estranei liberi all’interno della caviglia.

Come si spiega la presenza in commercio di protesi con un comportamento biomeccanico differente?

Il primo motivo è che le protesi corrispondono ad una interpretazione della anatomia e della biomeccanica che si intende sostituire.  I medici, gli ingegneri e le ditte elaborano progetti differenti. Una delle spiegazioni più semplici è che le ditte che fabbricano protesi negli Stati Uniti debbono obbedire alle richieste del legislatore americano (FDA) che impone l’uso di protesi cementate e con polietilene fisso. Le protesi Zimmer e la Wrigth, che vengono dagli USA sono con polietilene fisso. La legislazione europea consente la produzione e l’impiego di protesi con polietilene mobile.

Il film mostra una protesi con polietilene mobile impiantata 9 anni or sono.

Quanto dura la protesi della caviglia?

La media degli impianti protesici articolari in media si aggira sui 10 – 12 anni. Occorre ricordare che alcune serie di protesi d’anca cementate hanno registrato una sopravvivenza di 30 anni.  Le protesi di caviglia si avvicinano sempre di più alle altre protesi articolari. I fattori importanti per assicurare una buona durata sono: 1) Un attento esame clinico del paziente. 2) Una grande attenzione per gli esami radiografici. 3) Uno scrupoloso studio della anatomia e della biomeccanica. 4) La corretta scelta della protesi più adatta al paziente, non è logico impiantare a tanti diversi pazienti sempre la stessa protesi.

Contatta Il Dott. Scala

Il Dott. Andrea Scala ha conseguito il suo diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia presso la Università Cattolica del S. Cuore – Policlinico “A. Gemelli” di Roma con la discussione della tesi sperimentale, elaborata presso l’Istituto di Clinica Ortopedica diretta dal Prof. G.F. Fineschi, dal titolo: “Studio delle modificazioni cellulari indotte dai metalli di comune impiego in Chirurgia Ortopedica”, riportando il massimo dei voti. E’ specialista in Traumatologia e Ortopedia, specialista in Medicina dello Sport. Dal 1984 al 1988 è stato Assistente del Prof. Pisani nell’Ospedale di Alba (CN), il primo in Italia specializzato nella cura delle patologie della Caviglia e del Piede. Il Dott. Andrea Scala nel 1998 ha impiantato per primo la Protesi di Caviglia a Roma. Grazie ai numerosi anni di esperienza nel settore, alla formazione continua e alla pratica chirurgica effettuata in prestigiosi Centri Ospedalieri e Universitari italiani ed esteri, il Dott. Scala garantisce ai propri pazienti risultati eccellenti, ottenuti attraverso tecniche chirurgiche innovative, accurati studi sul singolo caso clinico e attuazione di terapie di ultima generazione per agevolare e accelerare la rigenerazione dei tessuti. I trattamenti per cui è specializzato sono:

Protesi caviglia
Piede paralitico
Malattia di Haglund
Alluce valgo
Legamenti della caviglia
Alluce rigido
Piede piatto
Neuroma di Morton

Il Dott. Scala è l’unico chirurgo ortopedico specialista italiano iscritto alla Società Francese di Chirurgia della caviglia e del piede. Svolge la propria attività professionale presso la Casa di Cura ARS MEDICA in Via Cesare Ferrero di Cambiano, 2900191 ROMA. Prenota una visita specialistica al numero +39 335 766 2164 o invia una mail all’indirizzo info@footsurgery.it.